Dawkowanie musi być indywidualnie dobrane; dawkowanie zalecane ma jedynie znaczenie orientacyjne. Dawkowanie musi być dostosowane do indywidualnego przebiegu terapii. Schemat dawkowania. Stężenie A (etykieta jasnoniebieska w paski) - dawkowanie: 0,1 ml; 0,2 ml; 0,40 ml; 0,80 ml. Stężenie B (etykietka ciemnoniebieska) - dawkowanie: 0,15 ml; 0,30 ml; 0,60 ml. Stopień wrażliwości pacjenta jest określany w oparciu o wywiad i wynik reakcji testowej. Należy pamiętać o konieczności regularnego zwiększania dawki. Dawkę można zwiększyć tylko w przypadku dobrej tolerancji ostatnio podanej dawki. W przeciwnym razie należy utrzymać lub zmniejszyć ostatnio stosowaną dawkę. Jako wzór postępowania może służyć następujący schemat: nasilona reakcja miejscowa: powtórzyć ostatnią dobrze tolerowaną dawkę; łagodna reakcja uogólniona: cofnąć się w schemacie dawkowania o 2-3 dawki; ciężka reakcja uogólniona: ponownie rozpocząć terapię od najmniejszej dawki stężenia A. Dalszy przebieg leczenia należy bezwzględnie dostosować do nasilenia alergicznych reakcji niepożądanych! W dalszym leczeniu można, przy zachowaniu zalecanych przerw pomiędzy wstrzyknięciami, wprowadzić do schematu iniekcji dawki pośrednie. Leczenie początkowe. W przypadku alergenów występujących sezonowo leczenie rozpoczyna się przed sezonem, do 7 tyg. przed spodziewanym okresem pylenia. Iniekcje należy zakończyć ok. 1 tyg. przed rozpoczęciem pylenia. Należy wziąć pod uwagę, że pylenie wcześnie kwitnących drzew - takich jak leszczyna czy olcha - może wystąpić już w styczniu, a nawet wcześniej. Leczenie początkowe należy zawsze rozpoczynać od najmniejszej dawki niższego stężenia (stężenie A). Zwiększane dawki produktu powinny być wstrzykiwane w 7 dniowych odstępach, które w żadnym wypadku nie mogą być skracane, ale mogą zostać wydłużone do 14 dni. W przypadku bardzo wczesnego rozpoczęcia terapii przedsezonowej, znacznie poprzedzającym naturalny okres pylenia, po 14 dniach od osiągnięcia indywidualnej dawki maks. można wykonać kolejną iniekcję. Jednocześnie można stopniowo wydłużać przerwę pomiędzy iniekcjami do 5 tyg., kończąc je na tydzień przed spodziewanym początkiem pylenia. Jeżeli leczenie początkowe przerwano na dłużej niż 2 tyg. (do 4 tyg.) od ostatniego wstrzyknięcia, ze względów bezpieczeństwa należy leczenie kontynuować najwyżej połową ostatnio podanej dawki. Jeżeli przerwa trwała dłużej niż 4 tyg. należy podjąć leczenie od najmniejszej dawki stężenia A. Zwiększanie dawki musi być dokonywane z dużą rozwagą, szczególnie u osób silnie uczulonych, przy ewentualnym wprowadzeniu dawek pośrednich, aż do osiągnięcia indywidualnego maks. poziomu tolerancji. Odpowiada on indywidualnej dawce maks., której nie wolno przekraczać, gdyż mogłoby to prowadzić do wystąpienia alergicznych reakcji niepożądanych. Dawka maks. wynosi 0,6 ml stężenia B, ale indywidualna dawka maks. dla danego pacjenta może być mniejsza. Leczenie podtrzymujące. Jest prowadzone najczęściej w kolejnym roku przed sezonem pylenia za pomocą nowego opakowania preparatu w stężeniach A i B. W przypadku kontynuacji leczenia także w okresie kwitnienia można wstrzyknąć 5-20% osiągniętej dawki maks. w 2 tyg. odstępie, przy czym przerwy pomiędzy iniekcjami można stopniowo wydłużać do 5 tyg. Po zakończeniu kwitnienia należy podwajać tę obniżoną dawkę w 2 tyg. odstępach, aż do ponownego osiągnięcia indywidualnej dawki maks.; następnie można stopniowo wydłużać przerwę pomiędzy iniekcjami do 5 tyg. Jeżeli leczenie podtrzymujące zostanie przerwane na 5-6 tyg. od ostatniej iniekcji, ze względów bezpieczeństwa należy kontynuować terapię stosując co najwyżej połowę ostatnio podanej dawki. W przypadku przerwy trwającej dłużej niż 6 tyg. konieczne jest ponowne rozpoczęcie terapii za pomocą stężeń A i B. Nie jest konieczne zmniejszenie pierwszej dawki z nowego opakowania zestawu do leczenia podtrzymującego. Stosowanie u dzieci. Dzieci w wieku poniżej 5 lat nie są zazwyczaj odpowiednimi kandydatami do immunoterapii ze względu na większe niż u dorosłych prawdopodobieństwo problemów ze współpracą i akceptacją leczenia w tej grupie wiekowej. U dzieci w wieku powyżej 5 lat dane kliniczne odnośnie skuteczności są ograniczone i niewystarczające do jej potwierdzenia, natomiast dane o bezpieczeństwie nie wskazują na wyższe ryzyko niż u dorosłych. Po każdej iniekcji pacjent musi być obserwowany przez co najmniej 30 min., po czym jego stan powinien być oceniony przez lekarza. W przypadku prowadzenia w jednym dniu terapii równoległej preparatami w postaci depot należy zachować co najmniej 30-min. odstęp pomiędzy iniekcjami. Drugą iniekcję można wykonać dopiero po stwierdzeniu, że pierwsza iniekcja nie wywołała reakcji niepożądanej. Zaleca się zachowanie 2-3-dniowego odstępu pomiędzy iniekcjami, żeby uniknąć skutku kumulacji. Przerwa pomiędzy iniekcjami tego samego wyciągu nie powinna trwać krócej niż 7 dni. Ponadto, zaleca się podanie każdego wyciągu alergenowego w oddzielne ramię. Wynik leczenia zależy m.in. od osiągnięcia indywidualnej dawki maks., która nie może być przekroczona. Czas trwania leczenia wynosi na ogół 3 lata, w miarę możliwości rok po wyraźnym złagodzeniu objawów lub ich ustąpieniu.

Iniekcje muszą być wykonywane przez lekarza z zachowaniem sterylnych warunków, powoli i głęboko podskórnie na zewnętrznej powierzchni prostowników ramienia, na szerokość dłoni nad stawem łokciowym, za pomocą krótko zeszlifowanej igły. Głęboką iniekcję podskórną można ułatwić przez utworzenie fałdu skórnego. Po podaniu należy uciskać miejsce iniekcji przez około 5 min. Należy bezwzględnie unikać wstrzyknięcia donaczyniowego (aspirować!).

Nadwrażliwość na którąkolwiek z substancji pomocniczych. Niedostatecznie kontrolowana bądź lekko ciężka do ciężkiej astma (GINA III/IV) - pomimo odpowiedniej terapii FEV1 < 70% wartości należnej.Nieodwracalne zmiany narządu, w którym zachodzi reakcja alergiczna (np. rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli). Schorzenia zapalne/związane z gorączkowaniem, schorzenia ciężkie ostre lub przewlekłe (także nowotworowe). Istotna klinicznie niewydolność serca/krążenia – przy schorzeniach sercowo-naczyniowych zwiększone ryzyko działań niepożądanych po podaniu adrenaliny. Leczenie lekami blokującymi receptory β -adrenergiczne (β -blokerami) (miejscowe lub uogólnione). Stwardnienie rozsiane. Schorzenia układu immunologicznego (np. choroby automimmunologiczne, choroby kompleksów immunologicznych, defekty immunologiczne). Czynna gruźlica płuc. Ciężkie zaburzenia psychiczne.

Szczepionki odczulające do wstrzykiwania powinny być przepisywane i stosowane wyłącznie przez lekarzy ze specjalizacją alergologiczną lub mających doświadczenie w leczeniu alergii. Przed rozpoczęciem iniekcji pacjent nie może mieć ostrych objawów chorobowych, a w szczególności dolegliwości astmatycznych. Szczególna ostrożność jest zalecana: podczas leczenia inhibitorami konwertazy; gdy pacjent niedostatecznie stosuje się do zaleceń lekarskich; w ciąży (w związku z możliwością wystąpienia reakcji anafilaktycznych). W związku z tym, że do leczenia alergicznych reakcji niepożądanych zalecana jest adrenalina, konieczne jest uwzględnienie przeciwwskazań do stosowania adrenaliny. W dniu iniekcji należy unikać wysiłku fizycznego (a także alkoholu, sauny, gorącego prysznica itd.). W przypadku potrzeby podania szczepionek przeciwwirusowych lub przeciwbakteryjnych należy zachować tygodniowy odstęp pomiędzy ostatnim wstrzyknięciem produktu leczniczego a terminem szczepienia. Odczulanie kontynuuje się 2 tyg. po szczepieniu połową ostatnio podanej dawki, następnie dawkę zwiększa się według schematu dawkowania co 7 do 14 dni. Przed każdą iniekcją należy zapytać pacjenta o tolerancję ostatnio podanej dawki i odpowiednio ją udokumentować, a także przeprowadzić wywiad chorobowy na temat ewentualnej terapii towarzyszącej, przeciwwskazań, zaleconego okresu karencji alergenowej itd.; w przypadku astmatyków należy w razie potrzeby ocenić czynność płuc (np. przez pomiar szczytowego przepływu wydechowego). Na podstawie wcześniejszej tolerancji i zebranego wywiadu chorobowego należy określić indywidualną dawkę do każdej iniekcji. Przed iniekcją należy:sprawdzić skład i stężenie produktu leczniczego oraz nazwisko pacjenta; starannie wstrząsnąć fiolkę, aby uzyskać jednorodną zawiesinę. W przypadku zmiany składu szczepionki należy ponownie rozpocząć terapię od najniższego stężenia. Dotyczy to także przypadku wcześniejszego odczulania innym preparatem (także doustnym lub podjęzykowym). Uwaga: lekarz powinien wymagać od pacjenta zgłaszania wszelkich zmian w stanie zdrowia, takich jak choroba infekcyjna, ciąża itd., a po ich wystąpieniu uzgodnić z pacjentem dalszy sposób postępowania. Niekiedy po wstrzyknięciu występuje uczucie zmęczenia, na co muszą zwrócić uwagę kierowcy, pacjenci obsługujący maszyny i pracujący bez stałego punktu podparcia.

Równoczesne leczenie lekami przeciwalergicznymi o działaniu objawowym (np. lekami przeciwhistaminowymi, kortykosteroidami czy stabilizatorami komórek tucznych) i lekami o dodatkowym działaniu przeciwhistaminowym może wpływać na stopień tolerancji alergenu przez pacjenta, a w przypadku odstawienia takiego leku może zaistnieć konieczność zmniejszenia wcześniej osiągniętej dawki produktu leczniczego aby uniknąć alergicznych reakcji niepożądanych. Jednoczesne podanie leku obniżającego ciśnienie (leku blokującego receptory β -adrenergiczne - β -blokera, inhibitora ACE) może wzmocnić wazodylatacyjne działanie histaminy, która może zostać uwolniona podczas reakcji anafilaktycznej. W trakcie odczulania należy w miarę możliwości unikać alergenów wywołujących dolegliwości oraz alergenów reagujących krzyżowo.

Nie ma wystarczających doświadczeń ze stosowaniem produktu leczniczego u kobiet w ciąży i karmiących matek. Z tego względu nie zaleca się prowadzenia terapii odczulającej podczas ciąży. Pomimo że prawdopodobnie nie istnieje ryzyko dla karmionych piersią niemowląt, podczas laktacji należy indywidualnie analizować ryzyko i korzyści.

Jeżeli dokładnie przestrzega się odstępów pomiędzy iniekcjami i indywidualnego zwiększania dawki alergiczne reakcje niepożądane są rzadkie i mają w większości łagodny przebieg. Pomimo to należy się liczyć z możliwością wystąpienia nasilonych objawów miejscowych i/lub uogólnionych, (takich jak hipotonia, przyspieszenie akcji serca = tachykardia, osłabienie i/lub niepokój), które mogą wskazywać na symptomy wstrząsu. Wstrząs anafilaktyczny może wystąpić od kilku sekund do kilku minut po iniekcji alergoidu, często jeszcze przed rozwinięciem się reakcji miejscowej. Do typowych objawów alarmujących należy swędzenie oraz uczucie gorąca w jamie ustnej, a szczególnie na dłoniach i podeszwach stóp. Z tego względu należy mieć zawsze przygotowany zestaw przeciwwstrząsowy. Konieczne jest każdorazowe przygotowanie strzykawki z adrenaliną, gotowej do natychmiastowego użycia (strzykawka z adrenaliną jest lekiem dopuszczonym do obrotu). Pacjenci, u których wystąpi wstrząs, muszą pozostawać pod obserwacją lekarską przez 24 h. Profil bezpieczeństwa preparatu przedstawiony jest na podstawie kluczowego badania z podwójnie ślepą próbą kontrolowanego placebo z udziałem 154 dorosłych pacjentów, którzy otrzymali produkt leczniczy pyłek traw. Najczęściej zgłaszane objawy niepożądane obejmują świąd oczu, rhinitis oraz obrzęk, rumień i ból w miejscu wstrzyknięcia, świąd w miejscu wstrzyknięcia i inne reakcje miejscowe (częstość: „często”). Niezbyt często zgłaszano conjunctivitis / obrzęk spojówek oraz objawy ze strony dróg oddechowych, takie jak: kaszel, duszność, kichanie, podrażnienie gardła i świszczący oddech. W grupie placebo objaw „astma” był zgłaszany „często”. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) pokrzywka. Zaburzenia oka: (często) świąd oczu; (niezbyt często) zapalenie spojówek / obrzęk spojówek. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) zapalenie błony śluzowej nosa; (niezbyt często) kaszel, duszność, kichanie, podrażnienie gardła, świszczący oddech. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) świąd dziąseł. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) świąd, wysypka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) ból stawów, obrzęk obwodowy, obrzęk. Zaburzenia uogólnione i stany w miejscu podania: (często) obrzmienie w miejscu wstrzyknięcia, świąd miejsca wstrzyknięcia, rumień w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia, reakcja miejscowa; (niezbyt często) ziarniniak, choroba NOS¹, hipertrofia w miejscu wstrzyknięcia, reakcja w miejscu wstrzyknięcia, pęcherzyki w miejscu wstrzyknięcia, obrzęk. NOS = niesprecyzowane inaczej. Leczenie reakcji anafilaktycznych – patrz schemat postępowania opisany niżej w punkcie „Terapia doraźna anafilaksji”. Konieczne jest zindywidualizowane leczenie każdego przypadku. Po wystąpieniu objawów nietolerancji podczas iniekcji należy natychmiast przerwać podawanie alergenu. W pojedynczych przypadkach mogą występować opóźnione reakcje w miejscu iniekcji, które należy ocenić jako widoczny przejaw odpowiedzi immunologicznej. W sporadycznych przypadkach reakcje niepożądane mogą wystąpić w kilka godz. po iniekcji odczulającej; o takich przypadkach pacjent powinien poinformować lekarza przed kolejną iniekcją. W przypadkach wątpliwych oraz w razie reakcji układowych, pacjent powinien niezwłocznie zasięgnąć porady lekarza.

Przedawkowanie może wywołać reakcje alergiczne, które mogą prowadzić do wstrząsu anafilaktycznego. Leczenie reakcji anafilaktycznych - patrz zasady podane w punkcie „Terapia doraźna anafilaksji.”

W trakcie immunoterapii swoistej wstrzykuje się coraz większe dawki alergenu (w postaci alergoidu) wywołującego reakcję alergiczną u pacjenta, aż do osiągnięcia indywidualnej dawki maksymalnej, która jest następnie podawana jako dawka podtrzymująca. Leczenie to ma na celu złagodzenie objawów klinicznych zależnych od danego alergenu/alergenów i zmniejszenie zużycia leków objawowych. Immunoterapia swoista jest obecnie jedynym sposobem leczenia przyczynowego schorzeń alergicznych IgE-zależnych. Podskórnie wstrzyknięty zmodyfikowany alergen (alergoid) jest przyswajany głównie przez komórki skóry prezentujące antygen i prezentowany limfocytom systemu odpornościowego. Dokładny mechanizm odczulania nie został jeszcze dokładnie poznany. Istnieją jednak przesłanki wskazujące, że indukcja regulatorowych limfocytów T i/lub czynnościowe przeorientowanie swoistych alergenowo pomocniczych limfocytów T ma szczególne znaczenie do osiągnięcia tolerancji klinicznej. Alergeny w produkcie leczniczym zostały zmodyfikowane w celu zmniejszenia ich reaktywności z przeciwciałami klasy IgE. Tak więc mniejsza jest aktywacja komórek tucznych i bazofili, i uwalnianie mediatorów zapalnych odpowiedzialnych za wyzwalanie reakcji alergicznych. Jednakże reaktywność z limfocytami T i immunogenność alergoidów są zachowane. Indukcja swoistych alergenowo przeciwciał klasy IgG została udokumentowana u zwierząt laboratoryjnych oraz u ludzi.