Leczenie metokarbamolem powinno trwać jak najkrócej. Niezwłocznie po ustąpieniu bólu należy przerwać podawanie leku. Dorośli: 2 tabl. co 4-6 h (4-6x/dobę), w zależności od nasilenia objawów. Nie wolno stosować dawki większej niż 12 tabl./dobę. Czas podawania leku zależy od objawów wywoływanych przez zwiększenie napięcia mięśni, ale nie dłużej niż 30 dni. Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek: w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę należy zmniejszyć, w zależności od współczynnika przesączania kłębuszkowego. GFR 10-50 ml/min: 1 tabl. co 6 h; GFR <10 ml/min: 1 tabl. co 8 h. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: w przypadku zaburzeń czynności wątroby nie należy stosować dawki większej niż 2 g paracetamolu/dobę (maks. 6 tabl./dobę podzielone na 3-6 dawek). Ze względu na to, że okres półtrwania w fazie eliminacji metokarbamolu może być dłuższy u tych pacjentów, konieczne może być wydłużenie odstępów pomiędzy dawkami. Pacjenci w podeszłym wieku: w przypadku pacjentów w podeszłym wieku obserwowano wydłużenie T_0,5 w fazie eliminacji paracetamolu, co powodowało, że połowa dawki metokarbamolu wystarczyła do uzyskania odpowiedzi terapeutycznej. Z tego powodu zaleca się zmniejszenie dawki do 1 tabl. co 4 h lub 2 tabl. co 8 h.

Tabl. należy połykać w całości, popijając wodą.

Nadwrażliwość na substancję czynną (metokarbamol, paracetamol) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Śpiączka lub stan przedśpiączkowy, rozpoznane uszkodzenie mózgu, napady drgawkowe lub padaczka w wywiadzie, miastenia.

Jednoczesne stosowanie więcej niż 1 produktu leczniczego zawierającego paracetamol może prowadzić do zatrucia. Pacjentów należy ostrzec o zagrożeniu zatruciem spowodowanym jednoczesnym przyjmowaniem więcej niż jednego produktu leczniczego zawierającego paracetamol. Działanie toksyczne spowodowane paracetamolem może wystąpić z powodu przyjęcia pojedynczej zbyt dużej dawki lub z powodu nagromadzenia się paracetamolu po wielokrotnym przyjmowaniu dużych dawek paracetamolu. Produkt leczniczy należy podawać ostrożnie, bez przedłużania leczenia w przypadku pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, niedokrwistości, choroby serca lub płuc. Stosowanie u pacjentów, którzy regularnie spożywają alkohol (3 lub więcej napojów alkoholowych/dobę) może spowodować uszkodzenie wątroby. Osoby spożywające alkohol długotrwale nie powinny przyjmować więcej niż 2 g paracetamolu/dobę (maks. 5 tabl./dobę). Podczas leczenia paracetamolem nie należy spożywać alkoholu. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z astmą, którzy wykazują nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy, ponieważ zgłaszano łagodny skurcz oskrzeli po przyjęciu paracetamolu (reakcja krzyżowa). Chociaż zgłaszano go tylko w przypadku nielicznych takich pacjentów, może doprowadzić do ciężkich reakcji, szczególnie po przyjęciu dużych dawek. Notowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (ang. HAGMA) spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową u pacjentów z ciężką chorobą, taką jak ciężkie zaburzenie czynności nerek i posocznica, lub u pacjentów z niedożywieniem lub z innymi źródłami niedoboru glutationu (np. alkoholizm w fazie przewlekłej), leczonych paracetamolem w dawce terapeutycznej stosowanym przez dłuższy czas lub skojarzeniem paracetamolu i flukloksacyliny. Jeśli podejrzewa się występowanie HAGMA spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zaleca się natychmiastowe przerwanie przyjmowania paracetamolu i ścisłą obserwację pacjenta. Pomiar 5-oksoproliny moczowej może być przydatny do identyfikacji kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka. Lek ten zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg)/dawkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy stosować z zachowaniem ostrożności. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek metokarbamol należy stosować z zachowaniem ostrożności, unikając długotrwałego leczenia. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek powinni konsultować się ze swoim lekarzem lub z farmaceutą przed przyjęciem tego leku, ponieważ może być konieczne dostosowanie dawki. W przypadkach ciężkich zaburzeń czynności nerek dopuszczalne jest sporadyczne stosowanie paracetamolu, ale przedłużone podawanie dużych dawek może zwiększać ryzyko działań niepożądanych ze strony wątroby i nerek. Zaleca się zachowanie ostrożności przy podawaniu paracetamolu pacjentom z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby (w tym zespołem Gilberta), ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (powyżej 9 w skali Child-Pugha), ostrym zapaleniem wątroby, niedoborem glutationu, odwodnieniem, przewlekłym niedożywieniem i wywiadem wskazującym na nadużywanie alkoholu oraz jednoczesnym leczeniem środkami indukującymi enzymy wątrobowe. Paracetamol może zaburzać analityczne oznaczanie kwasu moczowego i glukozy. Metokarbamol może powodować zaburzenia kolorów w przebiegu niektórych testów analitycznych, takich jak oznaczanie kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) z zastosowaniem nitrozonaftolu oraz kwasu wanilinomigdałowego (VMA) metodą Gitlowa. U niektórych pacjentów zgłaszano też zmianę zabarwienia próbek moczu podczas ich przechowywania, na barwę brązową, czarną, niebieską lub zieloną. Tabl. mogą powodować senność. Z tego powodu pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn, o ile nie są pewni, że ich sprawność umysłowa nie uległa pogorszeniu, szczególnie w razie jednoczesnego przyjmowania tabl. z innymi lekami, które też mogą powodować senność.

Metokarbamol może nasilać działanie innych leków działających hamująco i stymulująco na ośrodkowy układ nerwowy, w tym alkoholu, barbituranów, środków znieczulających i zmniejszających łaknienie. Metokarbamol może też nasilać działanie leków przeciwcholinergicznych, takich jak atropina i niektóre leki psychotropowe. Metokarbamol może hamować działanie bromku pirydostygminy. Z tego powodu należy go stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z miastenią leczoną inhibitorami acetylocholinoesterazy. Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie, a powstające hepatotoksyczne metabolity mogą wchodzić w interakcje z produktami leczniczymi, które wykorzystują te same szlaki metaboliczne. Doustne leki przeciwzakrzepowe (acenokumarol, warfaryna): długotrwałe podawanie paracetamolu w dawkach większych niż 2 g/dobę wraz z tymi produktami leczniczymi może nasilać ich działanie przeciwzakrzepowe. Wydaje się to być spowodowane zmniejszeniem ilości czynników krzepnięcia zależnych od wit. K wywołanych hamowaniem enzymów biorących udział w ich syntezie w wątrobie. Interakcje pomiędzy paracetamolem a doustnym lekami przeciwzakrzepowymi mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe, zwiększając ryzyko krwawienia. Ze względu na wyraźne ograniczone znaczenie kliniczne przy dawkach mniejszych niż 2 g/dobę należy brać pod uwagę paracetamol jako alternatywę terapeutyczną dla salicylanów przeciwbólowych u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi. Należy jednak u tych pacjentów okresowo kontrolować wskaźnik INR. Alkohol: nasilenie toksyczności paracetamolu, prawdopodobnie przez indukowanie wytwarzania w wątrobie hepatotoksycznych metabolitów. Leki przeciwcholinergiczne (glikopironium, propantelina): zmniejszenie szybkości opróżniania żołądka, co prowadzi do zmniejszenia wchłaniania paracetamolu, z możliwym osłabieniem jego działania. Leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, fenobarbital, metylofenobarbital, prymidon): zmniejszenie biodostępności paracetamolu i zwiększenie hepatotoksyczności po przedawkowaniu, z powodu indukowania metabolizmu wątrobowego. Diuretyki pętlowe: wpływ diuretyków może ulec zmniejszeniu, ponieważ paracetamol może zmniejszać wydalanie nerkowe prostaglandyn i aktywność reninowa osocza. Izoniazyd: zmniejszenie klirensu paracetamolu, z możliwym nasileniem jego działania i/lub toksyczności, poprzez hamowanie metabolizmu wątrobowego. Lamotrygina: zmniejszenie biodostępności lamotryginy, z możliwym osłabieniem jej działania, z powodu możliwej indukcji metabolizmu wątrobowego. Metoklopramid i domperydon: te leki zwiększają wchłanianie paracetamolu w jelicie cienkim ze względu na ich wpływ na opróżnianie żołądka i tym samym na opóźnienie początku działania. Probenecyd: wydłuża T_0,5 paracetamolu w osoczu poprzez zmniejszanie metabolizmu i wydalania jego metabolitów z moczem. Propranolol: zwiększenie stężenia paracetamolu w osoczu z powodu możliwego hamowania jego metabolizmu wątrobowego. Ryfampicyna: zwiększenie klirensu paracetamolu i tworzenia hepatotoksycznych metabolitów z powodu możliwej indukcji metabolizmu wątrobowego. Żywice jonowymienne (cholestyramina): zmniejszenie wchłaniania paracetamolu i możliwe hamowanie jego działania z powodu adhezji jelitowej paracetamolu. Chloramfenikol: zwiększenie toksycznego działania chloramfenikolu z powodu możliwego hamowania jego metabolizmu wątrobowego. Zydowudyna: jednoczesne przyjmowanie z paracetamolem zwiększa ryzyko zmniejszenia liczby białych krwinek (neutropenia). Z tego powodu paracetamolu nie należy przyjmować w skojarzeniu z AZT, z wyjątkiem sytuacji, gdy jest przepisany przez lekarza. Flukloksacyliną: należy zachować ostrożność podczas stosowania paracetamolu równocześnie z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesne ich stosowanie jest powiązanie z występowaniem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka.

Paracetamol przenika przez barierę łożyskową. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu metokarbamolu na reprodukcję u zwierząt. Nie wiadomo, czy metokarbamol podawany kobietom w okresie ciąży może spowodować uszkodzenie płodu lub wpływać na zdolność do rozrodu. Nie ustalono bezpieczeństwa metokarbamolu w odniesieniu do możliwego niekorzystnego wpływu na rozwój płodu. Opisano izolowane przypadki wad płodu i wad wrodzonych po wewnątrzmacicznej ekspozycji na metokarbamol. Nie zaleca się stosowania metokarbamolu u kobiet w okresie ciąży lub kobiet planujących zajście w ciążę, szczególnie na wczesnych etapach ciąży, chyba że lekarz uzna, iż potencjalne korzyści przewyższają potencjalne zagrożenia. Metokarbamol i/lub jego metabolity przenikają do mleka zwierząt (psów). Nie wiadomo jednak, czy metokarbamol lub jego metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Paracetamol przenika do mleka ludzkiego, ale nie w ilościach znaczących klinicznie. Z tego powodu należy zachować ostrożność po podawaniu tabl. produktu kobietom karmiącym piersią. Niekliniczne badania obejmujące przewlekłe podawanie wysokich dawek paracetamolu przeprowadzone na zwierzętach wykazały atrofię jąder i zahamowanie spermatogenezy, ale jego znaczenie u ludzi nie jest znane. Nie są dostępne niekliniczne dane dotyczące wpływu metokarbamolu na płodność.

W opublikowanych w piśmiennictwie badaniach klinicznych, w których oceniano stosowanie skojarzenia paracetamolu i metokarbamolu, nie zgłaszano żadnych ciężkich zdarzeń niepożądanych. Najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym po przyjmowaniu metokarbamolu był ból głowy. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w trakcie stosowania paracetamolu są: hepatotoksyczność, toksyczny wpływ na nerki, zaburzenia dotyczące krwi, hipoglikemia i alergiczne zapalenie skóry. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (bardzo rzadko) małopłytkowość, agranulocytoza, leukopenia, neutropenia, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna; (nieznana) leukopenia. Zaburzenia układu immunologicznego: (bardzo rzadko) reakcja anafilaktyczna, reakcje nadwrażliwości w zakresie od pojedynczych zmian wysypki skórnej lub pokrzywki do obrzęku naczynioruchowego i wstrząsu anafilaktycznego. Zaburzenia metabolizmu i odżywania: (bardzo rzadko) hipoglikemia; (nieznana) kwasica metaboliczna z dużą luką anionową. Zaburzenia psychiczne: (bardzo rzadko) nerwowość, lęka, dezorientacja. Zaburzenia układu nerwowego: (rzadko) ból głowy, zawroty głowy (lub uczucie oszołomienia)a; (bardzo rzadko) omdlenia, oczopląs, drżenie, napad drgawkowy (w tym typu grand mal), senność; (nieznana) zaburzenia koordynacji mięśnia, amnezja, bezsenność, zawroty głowy. Zaburzenia oka:(rzadko) zapalenie spojówek; (bardzo rzadko) nieostre widzenie; (nieznana) podwójne widzenie. Zaburzenia serca: (bardzo rzadko) bradykardia. Zaburzenia naczyniowe: (rzadko) niedociśnienie; (bardzo rzadko) zaczerwienienie twarzy. Choroby układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (rzadko) niedrożność nosa; (bardzo rzadko) skurcz oskrzeli. Zaburzenia żołądka i jelit: (rzadko) zaburzenia smaku (metaliczny posmak); (bardzo rzadko) nudności, wymioty; (nieznana) dyspepsja, suchość w jamie ustanej, biegunka. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (rzadko) podwyższenie aktywności aminotransferazy wątrobowej; (bardzo rzadko) hepatotoksyczność (żółtaczka); (nieznana) żółtaczka (w tym żółtaczka cholestatyczna). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (rzadko) obrzęk naczynioruchowy, świąd, wysypka, pokrzywka; (bardzo rzadko) alergiczne zapalenie skóry, ciężkie reakcje skórne (w tym zespół Stevens-Johnsona, martwica toksyczna rozpływna naskórka). Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo rzadko) jałowy ropomocz (mętny mocz), zaburzenia niepożądane dotyczące nerek, szczególnie po przedawkowaniu. Zaburzenia ogólne: (rzadko) gorączka, złe samopoczucie; (nieznana) zmęczenie. U pacjentów z czynnikami ryzyka, u których stosowano paracetamol, obserwowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową. Kwasica piroglutaminowa może wystąpić w wyniku niskiego stężenia glutationu u tych pacjentów.

Metokarbamol. Niewiele jest informacji dotyczących ostrej toksyczności metokarbamolu. Zgłoszone przypadki przedawkowania metokarbamolu występowały przy jednoczesnym stosowaniu alkoholu i innych środków działających depresyjnie na OUN. Objawami przedawkowania były: nudności, senność, zaburzenia widzenia, niedociśnienie, drgawki i śpiączka. Zgłaszano szczególne przypadki przyjęcia metokarbamolu w dawce 22-30 g bez poważnych objawów toksyczności. Niektórzy przeżyli przyjęcie dawki 30-50 g metokarbamolu. W obu przypadkach głównym objawem toksyczności była skrajna senność. Leczenie było objawowe i wyzdrowienie nastąpiło bez powikłań. Jednakże znane są przypadki zgonów po przedawkowania metokarbamolu. W wypadku przedawkowania zaleca się leczenie podtrzymujące i objawowe czynności życiowe. Leczenie podtrzymujące obejmuje utrzymywanie drożności dróg oddechowych, kontrolę wydalania moczu i parametrów czynności życiowych oraz, w razie konieczności, podawanie płynów dożylnych. Skuteczność hemodializy w razie przedawkowaniu nie jest znana. Paracetamol. Objawy przedawkowania paracetamolu to: zawroty głowy, wymioty, utrata apetytu, żółtaczka, ból brzucha oraz zaburzenia czynności nerek i wątroby. Po przedawkowaniu pacjent powinien zostać szybko przetransportowany do placówki medycznej, nawet jeśli nie wystąpiły żadne znaczne objawy podmiotowe lub przedmiotowe. Chociaż objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą spowodować zgon, mogą one nie występować bezpośrednio po przyjęciu leku, ale począwszy od trzeciej doby. Zgon może nastąpić w wyniku martwicy wątroby. Może też wystąpić ostra niewydolność nerek. Przedawkowanie paracetamolu przebiega w IV fazach, zaczynając od przyjęcia nadmiernej dawki leku. FAZA I (12-24 h): nudności, wymioty, nadmierna potliwość i jadłowstręt. FAZA II (24-48 h): poprawa kliniczna; wzrost aktywności AspAT, ALAT, bilirubiny i protrombiny. FAZA III (72-96 h): maks. hepatotoksyczność; mogą występować wartości AspAT wynoszące 20 000. FAZA IV (7-8 dni): zdrowienie. Może wystąpić hepatotoksyczność. Minimalna dawka toksyczna u dorosłych wynosi 6 g i ponad 100 mg/kg mc. u dzieci. Dawki większe niż 20-25 g są potencjalnie śmiertelne. Objawami hepatotoksyczności mogą być: nudności, wymioty, jadłowstręt, złe samopoczucie, potliwość, ból brzucha i biegunka. Hepatotoksyczność ujawnia się dopiero 48-72 h po przyjęciu leku. W przypadku dawek większych niż 150 mg/kg mc. lub w sytuacjach, gdy nie ma możliwości ustalenia przyjętej ilości leku, po upływie 4 h po przedawkowaniu należy pobrać próbkę do oznaczanie paracetamolu w surowicy. W przypadku hepatotoksyczności należy przeprowadzić badania czynności wątroby i powtarzać je co 24 h. Niewydolność wątroby może prowadzić do encefalopatii, śpiączki i zgonu. Stężenie paracetamolu w osoczu większe niż 300 µg/ml po upływie 4 godzin po przedawkowaniu były związane z uszkodzeniem wątroby u 90% pacjentów. Zaczyna ono występować, gdy stężenie paracetamolu jest mniejsze niż 120 µg/ml po upływie 4 h po przedawkowaniu lub mniejsze niż 30 µg/ml po upływie 12 h po przedawkowaniu. Długotrwałe przyjmowanie dawek większych niż 4 g/dobę może prowadzić do przejściowej hepatotoksyczności. W nerkach może wystąpić martwica kanalików nerkowych. Może też dojść do uszkodzenia mięśnia sercowego. Leczenie: we wszystkich przypadkach należy przeprowadzić odsysanie treści i płukanie żołądka, zwłaszcza w ciągu 4 h od przyjęcia zbyt dużej dawki leku. Istnieje specyficzne antidotum przy toksycznym działaniu paracetamolu: N-acetylcysteina. Skuteczność antidotum jest większa, jeśli zostanie ono podane w ciągu 8 h od przedawkowania. Jego skuteczność zmniejsza się stopniowo po 8 h i całkowicie zanika po upływie 15. h.

Metokarbamol jest lekiem zwiotczającym mięśnie o działaniu ośrodkowym. Powoduje rozluźnienie mięśni, hamując odruchy polisynaptyczne w rdzeniu kręgowym i ośrodkach podkorowych. W dawkach terapeutycznych metokarbamol nie wpływa na fizjologiczne napięcie ani kurczliwość mięśni szkieletowych lub ruchliwość mięśni gładkich. Paracetamol jest środkiem przeciwbólowym o właściwościach przeciwgorączkowych. Dokładny mechanizm działania paracetamolu nie jest znany, chociaż wiadomo, że wpływa na ośrodkowy układ nerwowy i, w mniejszym zakresie, wykazuje działanie obwodowe, blokując wytwarzanie impulsów nerwowych. Wydaje się, że paracetamol podwyższa próg bólu poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn za pomocą blokowania enzymów cyklooksygenazy (szczególnie COX₃) w ośrodkowym układzie nerwowym. Jednak nie hamuje on cyklooksygenazy w tkankach obwodowych w sposób znaczący. Paracetamol stymuluje aktywność zstępujących szlaków serotoninergicznych, co blokuje przewodzenie sygnałów nocyceptywnych z tkanek obwodowych do rdzenia kręgowego. W odniesieniu do tego, pewne dane eksperymentalne wskazują, że podanie dordzeniowe rożnych podtypów antagonistów receptora serotoninergicznego może blokować antynocyceptywne działanie paracetamolu. Jego działanie przeciwgorączkowe jest związane z hamowaniem syntezy PGE1 w podwzgórzu, narządzie, który koordynuje proces termoregulacji.

1 tabl. zawiera 380 mg metokarbamolu i 300 mg paracetamolu.