Dorośli i młodzież (od 12 rż). Produkt leczniczy należy stosować wyłącznie u pacjentów cierpiących na ból o umiarkowanym i dużym nasileniu, u których leczenie skojarzone tramadolem i paracetamolem jest uznane za odpowiednie. Dawkę należy dostosować do nasilenia bólu i indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie. Należy podawać najmniejszą dawkę skutecznie uśmierzającą ból. Zalecana dawka początkowa wynosi dwie tabletki powlekane produktu leczniczego. W razie potrzeby można podać dodatkowe dawki, ale nie należy przekraczać 8 tabletek powlekanych (co odpowiada 300 mg tramadolu i 2600 mg paracetamolu) na dobę. Odstęp między dawkami nie powinien być krótszy niż 6 h. W żadnym wypadku produktu leczniczego nie należy stosować dłużej niż jest to bezwzględnie konieczne. Jeżeli, ze względu na charakter i ciężkość schorzenia, wymagane jest powtórne lub przedłużone leczenie produktem leczniczym, należy regularne kontrolować tan pacjenta (o ile możliwe, należy przerywać leczenie) w celu oceny, czy leczenie należy kontynuować. Dzieci. Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania produktu leczniczego u dzieci w wieku poniżej 12 rż. Dlatego leczenie tej populacji pacjentów nie jest zalecane. Pacjenci w podeszłym wieku. Dostosowanie dawki nie jest zwykle konieczne u pacjentów w wieku do 75 lat bez klinicznych oznak niewydolności nerek lub wątroby. U pacjentów w wieku powyżej 75 lat eliminacja produktu z organizmu może być opóźniona. Dlatego u tych pacjentów należy wydłużyć odstęp czasowy pomiędzy kolejnymi dawkami w zależności od potrzeb pacjenta. Niewydolność nerek / dializoterapia. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek eliminacja tramadolu jest opóźniona. W takich przypadkach należy wnikliwie rozważyć wydłużenie odstępów czasowych pomiędzy kolejnymi dawkami, w zależności od potrzeb pacjenta. Niewydolność wątroby. Produktu leczniczego nie wolno stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby eliminacja tramadolu jest opóźniona. W takich przypadkach należy wnikliwie rozważyć wydłużenie odstępów czasowych pomiędzy kolejnymi dawkami, w zależności od potrzeb pacjenta.

Podanie doustne. Tabl. powl. należy połykać w całości, popijając odpowiednią ilością płynów. Tabl. nie wolno łamać ani żuć.

Nadwrażliwość na tramadol, paracetamol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, ośrodkowo działającymi lekami przeciwbólowymi, opioidami lub lekami psychotropowymi, jednoczesne leczenie inhibitorami MAO lub w ciągu dwóch tygodni od zakończenia leczenia, ciężka niewydolność wątroby, padaczka niepoddająca się leczeniu.

U osób dorosłych i młodzieży od 12 rż nie należy przekraczać maksymalnej dziennej dawki wynoszącej 8 tabl. powlekanych produktu leczniczego. W celu zapobieżenia przedawkowaniu, pacjentów należy informować, aby nie przekraczali zalecanej dawki i nie przyjmowali innych leków zawierających paracetamol (w tym leków dostępnych bez recepty) lub chlorowodorek tramadolu bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min) produkt leczniczy nie jest zalecany. Produktu leczniczego nie należy stosować u pacjentów z ciężką niewydolności wątroby. Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby bez marskości. W przypadku umiarkowanej niewydolności wątroby należy starannie rozważyć, stosownie do potrzeb pacjenta, wydłużenie odstępu między dawkami. Produkt leczniczy nie jest zalecany w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej. Tramadol nie jest odpowiedni do leczenia zastępczego u pacjentów uzależnionych od opioidów. Mimo, iż tramadol jest agonistą opioidowym, nie łagodzi objawów wynikających z odstawienia morfiny. U pacjentów leczonych tramadolem, którzy są podatni na wystąpienie drgawek lub przyjmują inne leki obniżające próg drgawkowy, w szczególności niektórymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, lekami przeciwpsychotycznymi, ośrodkowo działającymi lekami przeciwbólowymi lub miejscowo podawanymi lekami znieczulającymi zgłaszano występowanie opisywano przypadki drgawek. O ile nie jest to absolutnie konieczne, pacjenci z padaczką kontrolowaną farmakologicznie lub osoby podatne na występowanie drgawek nie powinny być leczone produktem leczniczym. Drgawki obserwowano u pacjentów otrzymujących tramadol w zalecanych dawkach. Ryzyko może wzrosnąć, jeżeli dawki tramadolu przekraczają najwyższą zalecaną dawkę. Jednoczesne stosowanie leków opioidowych o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (nalbufiny, buprenorfiny, pentazocyny) nie jest zalecane. Produkt leczniczy należy stosować ostrożnie u pacjentów uzależnionych od opioidów, pacjentów po urazach głowy, pacjentów ze skłonnością do drgawek, pacjentów z zaburzeniami dróg żółciowych, pacjentów we wstrząsie, pacjentów z zaburzeniami świadomości o niewyjaśnionej etiologii, pacjentów ze schorzeniami mającymi wpływ na ośrodek oddechowy lub czynności oddechowe oraz u osób ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. U niektórych pacjentów przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do toksycznego uszkodzenia wątroby. Przy podawaniu w dawkach terapeutycznych tramadol może spowodować objawy zespołu odstawienia. W rzadkich przypadkach obserwowano przypadki uzależnienia i nadużywania. Mogą wystąpić reakcje z odstawienia, podobne do tych obserwowanych po odstawianiu opioidów. W jednym badaniu zaobserwowano, że stosowanie tramadolu z enfluranem i tlenkiem azotu w trakcie ogólnego znieczulenia nasiliło wspomnienia śródoperacyjne. Do czasu uzyskania dalszych informacji należy unikać stosowania tramadolu podczas płytkiego znieczulenia. Tramadol może spowodować senność lub zawroty głowy, które mogą ulec nasileniu po spożyciu alkoholu lub innych leków działających depresyjnie na OUN. Jeśli pacjent zaobserwuje niepokojące objawy, nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

Leki przeciwwskazane do jednoczesnego stosowania: nieselektywne inhibitory MAO. Ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, poty, drżenia, splątanie, a nawet śpiączka. Selektywne inhibitory MAO-A Na podstawie ekstrapolacji stosowania nieselektywnych inhibitorów MAO. Ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, poty, drżenia, splątanie, a nawet śpiączka. Selektywne inhibitory MAO-B. Objawy ośrodkowego pobudzenia podobne do objawów zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, poty, drżenia, splątanie, a nawet śpiączka. W przypadku leczenia inhibitorami MAO należy przerwać leczenie; konieczna jest dwutygodniowa przerwa przed rozpoczęciem leczenia tramadolem. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z następującymi środkami: alkohol zwiększa działanie uspokajające opioidowych leków przeciwbólowych. Ze względu na osłabienie koncentracji uwagi może się zwiększyć zagrożenie związane z prowadzeniem pojazdów i obsługą maszyn. Należy unikać spożywania napojów alkoholowych i stosowania produktów leczniczych zawierających alkohol. Karbamazepina i inne leki indukujące enzymy. Ryzyko obniżenia skuteczności i czasu trwania działania ze względu na obniżone stężenie tramadolu w osoczu. Opioidowe leki o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (buprenorfina, nalbufina, pentazocyna). Osłabienie działania przeciwbólowego poprzez kompetycyjne blokowanie receptorów oraz ryzyko wystąpienia zespołu odstawienia. Należy rozważyć jednoczesne stosowanie z następującymi lekami: tramadol może wywoływać napady drgawek oraz zwiększać ryzyko wywołania drgawek przez stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwpsychotycznych i innych leków obniżających próg drgawkowy (takich jak bupropion, mirtazapina, tetrahydrokanabinol). Terapeutyczne zastosowanie jednocześnie tramadolu i leków serotoninergicznych, takich jak inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), inhibitory MAO, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz mitrazapina, może spowodować serotoninową toksyczność. Rozpoznanie zespołu serotoninowego jest prawdopodobne, jeżeli zaobserwowano u pacjenta jeden z poniższych zespołów objawów: spontaniczny klonus, indukowany lub oczny klonus, z pobudzeniem lub obfitym poceniem się, drżenie i wzmożenie odruchów, wzmożone napięcie mięśniowe i temperatura ciała >38°C oraz indukowany lub oczny klonus. Zaprzestanie stosowania leków serotoninergicznych zazwyczaj przynosi szybką poprawę. Leczenie zależy od rodzaju i nasilenia objawów. Inne pochodne opioidowe (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu uzależnień), barbiturany i benzodiazepiny. Zwiększone ryzyko zahamowania ośrodka oddechowego, co może prowadzić do zgonu w przypadku przedawkowania. Inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, jak np. inne pochodne opioidów (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu uzależnień), barbiturany, benzodiazepiny, inne leki uspokajające, leki nasenne, uspokajające leki przeciwdepresyjne, uspokajające leki przeciwhistaminowe, neuroleptyki, leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu ośrodkowym, talidomid i baklofen. Stosowanie tych leków może spowodować nasilenie depresji ośrodkowego układu nerwowego. Ze względu na koncentrację uwagi może zwiększyć się zagrożenie związane z prowadzeniem pojazdów i obsługą maszyn. Ponieważ zaobserwowano wzrost wskaźnika INR, zaleca się okresowe monitorowanie czasu protrombiny w przypadku podawania produktu leczniczego równocześnie z lekami o działaniu podobnym do warfaryny. Inne leki hamujące CYP3A4, jak np. ketokonazol i erytromycyna, mogą hamować metabolizm tramadolu (N-demetylacja) i prawdopodobnie metabolizm czynnego O-demetylowanego metabolitu. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie było badane. Metoklopramid i domperydon mogą przyspieszyć wchłanianie paracetamolu. Cholestyramina może ograniczyć wchłanianie leku. W niektórych badaniach zaobserwowano, że podanie antagonisty receptora 5-HT3 o działaniu przeciwwymiotnym, ondansetronu, w okresie przed-i po-operacyjnym było związane ze zwiększeniem zapotrzebowania na tramadol u pacjentów z bólem pooperacyjnym.

Produkt leczniczy jest preparatem złożonym, którego jedną z substancji czynnych stanowi tramadol; nie należy go stosować w trakcie ciąży. Informacje dotyczące paracetamolu: w badaniach epidemiologicznych dotyczących stosowania paracetamolu u kobiet ciężarnych nie wykazano żadnego szkodliwego działania paracetamolu stosowanego w dawkach terapeutycznych. Informacje dotyczące tramadolu: ze względu na niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania tramadolu w ciąży nie zaleca się jego stosowania u kobiet ciężarnych. Tramadol stosowany w okresie przedporodowym i w czasie porodu nie ma wpływu na kurczliwość mięśnia macicy. U noworodków może spowodować zmiany częstości oddechów, które nie są klinicznie istotne. Długotrwałe stosowanie w trakcie ciąży może prowadzić do przyzwyczajenia i wystąpienia u noworodka objawów odstawiennych. Ponieważ produkt leczniczy jest preparatem złożonym, którego jedną z substancji czynnych stanowi tramadol, nie należy go stosować w trakcie karmienia piersią. Informacje dotyczące paracetamolu: paracetamol przenika do mleka kobiecego, ale w ilościach nieistotnych klinicznie. Według dostępnych danych opublikowanych w piśmiennictwie karmienie piersią nie jest przeciwwskazane u kobiet przyjmujących jednoskładnikowe produkty lecznicze zawierające sam paracetamol. Informacje dotyczące tramadolu: tramadol i jego metabolity są obecne w mleku kobiecym w niewielkich ilościach. Dziecko może spożyć z mlekiem około 0,1% dawki przyjętej przez matkę. Tramadolu nie należy stosować w trakcie karmienia piersią.

Najczęściej zgłaszane działania niepożądane w badaniach klinicznych dotyczących stosowania preparatu złożonego zawierającego paracetamol/tramadol obejmowały nudności, zawroty głowy oraz senność; obserwowano je u ponad 10% pacjentów. W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Zaburzenia psychiczne: (często) splątanie, zmienność nastrojów (zaburzenia lękowe, nerwowość, podniecenie), zaburzenia snu; (niezbyt często) depresja, halucynacje, koszmary senne, niepamięć; (rzadko) uzależnienie od leku. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) zawroty głowy, senność; (często) bóle głowy, drżenia; (niezbyt często) mimowolne skurcze mięśni, zaburzenia czucia, szum w uchu; (rzadko) ataksja, drgawki. Zaburzenia oka: (rzadko) zamglone widzenie. Zaburzenia serca: (niezbyt często) nadciśnienie, kołatania serca, tachykardia, arytmia. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej śródpiersia: (niezbyt często) duszność. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności; (często) wymioty, zaparcia, suchość w jamie ustnej, biegunka, bóle brzucha, dyspepsja, wzdęcia; (niezbyt często) zaburzenia połykania, smoliste stolce. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (niezbyt często) zwiększenie aktywności transaminaz wątrobowych. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) potliwość, świąd; (niezbyt często) reakcje skórne (np. wysypka, pokrzywka). Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) albuminuria, zaburzenia w oddawaniu moczu (bolesne oddawanie moczu i zaleganie moczu). Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) dreszcze, uderzenia gorąca, bóle w klatce piersiowej. Obserwacje po wprowadzeniu leku do obrotu: (bardzo rzadko) nadużywanie. Mimo iż w czasie badań klinicznych nie obserwowano niżej wymienionych działań niepożądanych, związanych ze stosowaniem tramadolu lub paracetamolu, to nie można wykluczyć ich wystąpienia. Tramadol: niedociśnienie ortostatyczne, bradykardia, omdlenie (zapaść). W czasie nadzoru po wprowadzeniu tramadolu do obrotu zaobserwowano rzadkie przypadki zmiany działania warfaryny, w tym wydłużenie czasu protrombinowego. Rzadkie przypadki: reakcje alergiczne z objawami ze strony układu oddechowego (np.duszność, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy) i reakcja anafilaktyczna. Rzadkie przypadki: zmiany apetytu, osłabienie narządu ruchu oraz zahamowani oddychania. Po podaniu tramadolu mogą wystąpić psychiczne działania niepożądane, charakteryzujące się osobniczą zmiennością co do intensywności i charakteru (zależnie od osobowości i czasu trwania leczenia). Mogą one obejmować: zmiany nastroju (zwykle euforia, sporadycznie dysforia związana z niepokojem), zmiany aktywności (zwykle zmniejszenie, sporadycznie zwiększenie) i zmiany zdolności poznawczych i odbioru wrażeń (np. zaburzenia procesu podejmowania decyzji, zaburzenia percepcji). Zaobserwowano nasilenie astmy, ale nie ustalono związku przyczynowego z lekiem. Mogą wystąpić objawy zespołu odstawienia podobne do objawów zespołu po odstawieniu opiatów: pobudzenie, zaburzenia lękowe, nerwowość, bezsenność, pobudzenie, nadmierna ruchliwość, drżenia i objawy ze strony przewodu pokarmowego. Następujące objawy obserwowano bardzo rzadko po nagłym odstawieniu chlorowodorku tramadolu: ataki paniki, poważne zaburzenia lękowe, halucynacje, zaburzenia czucia, szumy uszne i nietypowe objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Paracetamol. Działania niepożądane paracetamolu występują rzadko, ale może wystąpić nadwrażliwość, w tym wysypka skórna. Zgłaszano zmiany parametrów krwinkowych, w tym trombocytopenię i agranulocytozę, ale niekoniecznie były one związane przyczynowo ze stosowaniem paracetamolu. W kilku raportach sugerowano możliwość wystąpienia hipoprotrombinemii w przypadku stosowania paracetamolu razem z lekami z grupy warfaryny. W innych badaniach nie wykazano zmian czasu protrombinowego.

Produkt leczniczy jest preparatem złożonym z dwóch substancji czynnych. W przypadku przedawkowania objawy mogą obejmować objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania tramadolu lub paracetamolu albo obu substancji czynnych. W przypadku zatrucia tramadolem można oczekiwać wystąpienia objawów podobnych do objawów typowych dla ośrodkowo działających leków przeciwbólowych (opioidów). Obejmują one w szczególności zwężenie źrenic, wymioty, zapaść sercowo-naczyniową, zaburzenia świadomości w tym śpiączkę, drgawki i zahamowanie ośrodka oddechowego, mogące prowadzić do zatrzymania oddechu. Przedawkowanie jest szczególnie niebezpieczne u dzieci. Objawami w ciągu pierwszych 24 h jest bladość, nudności, wymioty, brak łaknienia i bóle brzucha. Uszkodzenie wątroby może wystąpić od 12-48 h po spożyciu. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy i kwasica metaboliczna. W przypadku poważnego zatrucia niewydolność wątroby może prowadzić do encefalopatii, śpiączki i zgonu. Może wystąpić ostra niewydolność nerek z martwicą kanalików, nawet w przypadku braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Obserwowano także zaburzenia rytmu serca i zapalenie trzustki. U osób dorosłych dawki paracetamolu od 7,5-10 g lub więcej mogą spowodować uszkodzenie wątroby. Uważa się, że nadmierne ilości toksycznego metabolitu wchodzą w nieodwracalne wiązanie z tkanką wątroby (inaczej niż w przypadku spożycia terapeutycznej dawki paracetamolu, która ulega prawidłowej detoksyfikacji przez glutation). Postępowanie ratunkowe: natychmiastowe przetransportowanie do wyspecjalizowanej placówki, podtrzymanie czynności układu oddechowego i krążenia, przed rozpoczęciem leczenia należy możliwie jak najszybciej po przedawkowaniu pobrać próbkę krwi w celu oceny stężenia paracetamolu i tramadolu w osoczu oraz wykonania prób wątrobowych, próby wątrobowe należy wykonać na początku (po przedawkowaniu) i powtarzać oznaczenie co 24h. Zwykle obserwowany jest wzrost aktywności enzymów wątrobowych (ASAT, ALAT), który powraca do prawidłowych wartości po jednym lub dwóch tygodniach, należy opróżnić żołądek, indukując wymioty podrażnieniem (o ile pacjent jest przytomny) lub płucząc żołądek, należy wdrożyć środki podtrzymujące czynności życiowe, np. udrożnienie dróg oddechowych i podtrzymanie czynności układu sercowo-naczyniowego; do odwrócenia depresji oddechowej należy zastosować nalokson; drgawki należy kontrolować diazepamem. Tramadol jest w niewielkim stopniu usuwany z krwi metodą hemodializy lub hemofiltracji. Dlatego w ramach detoksyfikacji nie zaleca się leczenia ostrego zatrucia produktem leczniczym za pomocą hemodializy lub hemofiltracji. Konieczne jest natychmiastowe leczenie przedawkowania paracetamolu. Nawet w przypadku braku istotnych wczesnych objawów pacjentów należy niezwłocznie kierować do szpitala w celu zapewnienia natychmiastowej pomocy medycznej. Jeżeli osoba dorosła lub nastoletnia spożyła co najmniej 7,5 g paracetamolu lub jeżeli dziecko spożyło >150 mg/ kg paracetamolu w ciągu minionych 4 godzin, należy przeprowadzić płukanie żołądka. Stężenie paracetamolu w krwi należy ocenić 4 godziny po przedawkowaniu, aby przewidzieć ryzyko uszkodzenia wątroby (na podstawie nomogramu przedawkowania paracetamolu). Konieczne może być podanie doustne metioniny lub dożylne N-acetylocysteiny (NAC), które mogą korzystnie wpłynąć w okresie 48 h od przedawkowania. Dożylne podanie NAC jest bardziej korzystne, o ile rozpoczęto je w ciągu 8 h od wystąpienia przedawkowania. Niemniej jednak NAC należy nadal podać, jeżeli od przedawkowania upłynęło ponad 8 godzin i należy je kontynuować przez cały czas leczenia. Leczenie NAC należy rozpocząć niezwłocznie w przypadku podejrzenia poważnego przedawkowania. Muszą być dostępne ogólne środki podtrzymujące czynności życiowe. Niezależnie od ilości spożytego paracetamolu odtrutkę na paracetamol, NAC, należy podać możliwie jak najszybciej, drogą doustną lub dożylną, o ile to możliwe w ciągu 8 h od przedawkowania.

Tramadol jest opioidowym lekiem przeciwbólowym działającym na ośrodkowy układ nerwowy. Tramadol jest czystym, nieselektywnym agonistą receptorów opioidowych µ, δ i κ , z wyższym powinowactwem do receptorów µ. Inne mechanizmy jego działania przeciwbólowego obejmują hamowanie wychwytu neuronalnego noradrenaliny i zwiększenie uwalniania serotoniny. Tramadol działa także przeciwkaszlowo. W przeciwieństwie do morfiny, tramadol w szerokim zakresie dawek przeciwbólowych nie hamuje czynności układu oddechowego. Nie zaburza także motoryki przewodu pokarmowego. Działanie na układ sercowo-naczyniowy jest zwykle niewielkie. Uważa się, że siła działania tramadolu wynosi od 1/10 do 1/6 siły morfiny. Dokładny mechanizm właściwości przeciwbólowych paracetamolu nie jest znany i może obejmować działanie ośrodkowe i obwodowe. Produkt leczniczy jest określony jako lek przeciwbólowy II stopnia przez WHO i powinien być stosowany zgodnie ze wskazaniami lekarza.

1 tabl. powlekana zawiera 37,5 mg tramadolu chlorowodorku i 325 mg paracetamolu.