1 tabl./dobę przez 21 kolejnych dni. Tabl. należy przyjmować w całości (nierozgryzioną), codziennie, mniej więcej o tej samej porze, popijając w razie potrzeby, niewielką ilością płynu. Pierwszą tabl. należy pobrać z miejsca na blistrze oznaczonego dniem tygodnia, w którym rozpoczyna się przyjmowanie tabl. (np. "Pn" jako poniedziałek). Tabl. należy przyjmować w kolejności wskazanej na opakowaniu do ostatniej tabl. w blistrze. Każde kolejne opakowanie należy rozpoczynać po 7-dniowej przerwie, podczas której pacjentka nie przyjmuje tabl. i kiedy zwykle występuje krwawienie z odstawienia. Krwawienie rozpoczyna się zwykle 2-3 dnia od przyjęcia ostatniej tabl. i może trwać jeszcze po rozpoczęciu następnego opakowania. Ochrona antykoncepcyjna zapewniona jest również podczas 7-dniowych przerw w przyjmowaniu tabl. Rozpoczęcie przyjmowania produktu leczniczego. Brak antykoncepcji hormonalnej w poprzednim cyklu miesiączkowym: przyjmowanie tabl. należy rozpocząć w 1. dniu cyklu miesiączkowego (tzn. w 1. dniu krwawienia miesiączkowego). Antykoncepcja jest zapewniona od pierwszego dnia przyjęcia produktu leczniczego, pod warunkiem jego prawidłowego stosowania. Przyjmowanie tabl. można również rozpocząć w okresie między 2. a 5. dniem cyklu miesiączkowego, w takim przypadku przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabl. należy dodatkowo stosować niehormonalną metodę antykoncepcji (metodę mechaniczną). Przejście z innego złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego (złożony doustny środek antykoncepcyjny (ang. COCs), krążek dopochwowy, plaster): zaleca się rozpoczęcie przyjmowania produktu leczniczego w 1. dniu po przyjęciu ostatniej tabl. zawierającej substancje czynne poprzednio stosowanego złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego, jednak nie później niż w 1. dniu po zwykłej przerwie w stosowaniu tabl. zawierających substancje czynne lub placebo w ramach poprzedniego złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego. Jeśli poprzednio stosowany był krążek dopochwowy lub plaster, należy rozpocząć przyjmowanie produktu leczniczego w dniu po zwykłej przerwie w stosowaniu tych metod. Przejście z produktu zawierającego wyłącznie progesteron („minitabletka”, implant, iniekcja) lub systemu terapeutycznego domacicznego uwalniającego progestagen: kobiety przyjmujące minitabletkę mogą przejść na stosowanie produktu leczniczego w dowolnym dniu cyklu. Jeśli stosowano implant lub system terapeutyczny domaciczny, przyjmowanie produktu leczniczego można rozpocząć w dniu jego usunięcia, a jeśli iniekcje - w dniu planowanego kolejnego wstrzyknięcia. Niemniej jednak w takich przypadkach należy poinformować kobietę o konieczności stosowania dodatkowej antykoncepcji mechanicznej przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabl. Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży: przyjmowanie produktu leczniczego można rozpocząć natychmiast. W takim przypadku nie jest konieczne stosowanie dodatkowych metod antykoncepcji. Po porodzie lub poronieniu w II trymestrze ciąży: ze względu na podwyższone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie połogu nie należy rozpoczynać stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych przynajmniej przez 21-28 dni u kobiet po porodzie niekarmiących piersią lub po poronieniu w II trymestrze ciąży. Przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabl. należy stosować dodatkową niehormonalną metodę antykoncepcji (metodę mechaniczną). Jeśli doszło do stosunku płciowego, przed rozpoczęciem przyjmowania produktu leczniczego należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży lub odczekać do wystąpienia pierwszego krwawienia miesiączkowego. Produkt leczniczy można stosować tak długo, jak długo pożądana jest hormonalna metoda antykoncepcji, o ile nie występują zagrożenia dla zdrowia wykluczające możliwość jego zastosowania. W razie pominięcia dawki: skuteczność antykoncepcyjna produktu leczniczego może ulec zmniejszeniu, jeśli nie jest przyjmowany regularnie. Jeżeli od czasu planowego przyjęcia tabl. upłynęło mniej niż 12 h, skuteczność ochrony antykoncepcyjnej się nie zmniejsza. Przypomniawszy sobie o pominiętej dawce, należy natychmiast zażyć tabl., a kolejne dawki stosować o zwykłej porze. Jeżeli od czasu planowego przyjęcia tabl. upłynęło więcej niż 12 h, skuteczność ochrony antykoncepcyjnej może się zmniejszyć. W takim wypadku należy postępować, uwzględniając dwie podstawowe zasady nigdy nie należy przerywać stosowania tabl. na dłużej niż 7 dni. Odpowiednie hamowanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej uzyskuje się po 7 dniach ciągłego przyjmowania tabl. Mając to na uwadze, w codziennej praktyce lekarskiej można udzielać następujących wskazówek dotyczących zażywania tabl.: 1. tydzień - należy jak najszybciej przyjąć ostatnią zapomnianą tabl., nawet jeżeli oznacza to przyjęcie 2 tabl./dobę. Następne tabl. należy przyjmować o zwykłej porze. Ponadto przez kolejne 7 dni należy dodatkowo stosować antykoncepcję mechaniczną. 2. tydzień - jeżeli w 2. tyg. pominięto tabl. tylko raz, nie ma konieczności stosowania dodatkowych środków antykoncepcyjnych. Jeśli pominięto więcej niż 1 tabl., należy dodatkowo stosować niehormonalną metodę antykoncepcji, aż do wystąpienia następnego, zwykłego krwawienia z odstawienia. 3. tydzień - istnieje znaczne ryzyko zmniejszenia skuteczności zabezpieczenia ze względu na krótki okres pozostały do rozpoczęcia przerwy w przyjmowaniu tabl. Jednak odpowiednio dostosowując schemat przyjmowania tabl., można zapobiec zmniejszeniu skuteczności antykoncepcyjnej. Stosowanie jednej z poniższych dwóch opcji powoduje, że nie ma konieczności używania dodatkowych metod antykoncepcji, pod warunkiem, że stosowano właściwe dawkowanie przez 7 dni poprzedzających pominięcie dawki. W przeciwnym razie należy poinformować kobietę, że powinna zastosować pierwszą z wymienionych dwóch opcji, oraz że przez 7 kolejnych dni powinna stosować dodatkową metodę antykoncepcji. Przypomniawszy sobie o pominiętej dawce, należy natychmiast zażyć ostatnią zapomnianą tabletkę, nawet jeżeli oznacza to jednoczesne przyjęcie 2 tabl. Następne tabl. należy przyjmować o zwykłej porze. Następnego dnia po zażyciu ostatniej tabl. z opakowania należy przyjąć pierwszą z kolejnego opakowania - oznacza to, że trzeba pominąć przerwę pomiędzy 2 kolejnymi opakowaniami. Do czasu wykorzystania wszystkich tabl. z drugiego opakowania nie powinno wystąpić krwawienie z odstawienia, chociaż niekiedy podczas dni, kiedy stosuje się tabl., może wystąpić plamienie lub niewielkie krwawienie śródcykliczne. Można również zalecić zaprzestanie przyjmowania tabl. z bieżącego opakowania. Należy zrobić przerwę w stosowaniu tabl. do 7 dni (wliczając dni, w których pominięto przyjmowanie tabl.), a następnie rozpocząć nowe opakowanie. Jeśli podczas pierwszej normalnej przerwy w stosowaniu tabl. po pominięciu dawek nie wystąpi krwawienie z odstawienia, należy uwzględnić możliwość zajścia w ciążę. Jeśli w ciągu pierwszych 4 h po przyjęciu produktu leczniczego, wystąpią wymioty lub ciężka biegunka, substancje czynne mogą nie być całkowite wchłonięte i należy stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne. W takim wypadku należy skorzystać z zaleceń dotyczących pominięcia pojedynczej tabl. przedstawionych w punkcie „W razie pominięcia dawki”. Jeżeli kobieta nie chce zmieniać normalnego schematu stosowania tabl., powinna przyjąć dodatkową(-e) tabletkę(-i) z innego, dodatkowego opakowania. Aby opóźnić termin wystąpienia krwawienia z odstawienia, należy po skończeniu jednego opakowania kontynuować przyjmowanie tabl. z kolejnego blistra produktu leczniczego (bez stosowania przerwy). Wydłużanie okresu do wystąpienia krwawienia z odstawienia może trwać według potrzeby, jednak maksymalnie do zakończenia drugiego blistra. W czasie wydłużonego cyklu może wystąpić niewielkie krwawienie lub plamienie. Następnie po normalnej 7-dniowej przerwie należy wznowić regularne przyjmowanie produktu leczniczego. Dzieci i młodzież: produkt leczniczy wskazany jest tylko dla pacjentek, które rozpoczęły już miesiączkowanie. Pacjentki w podeszłym wieku: nie dotyczy. Produkt leczniczy nie jest wskazany u kobiet po menopauzie. Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u kobiet z ciężkimi chorobami wątroby. Dla produktu leczniczego nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentek z niewydolnością nerek. Dostępne dane nie wskazują na konieczność zmiany leczenia w tej grupie pacjentek.

Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących przypadkach. Jeżeli któryś z nich wystąpi po raz pierwszy podczas stosowania złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego, należy natychmiast przerwać przyjmowanie tego produktu leczniczego. Nadwrażliwość na dienogest lub etynyloestradiol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. VTE). Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich (ang. DVT), zatorowość płucna (ang. PE). Znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. APC) (w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S. Rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem. Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka. Występowanie lub ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ang. ATE). Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa). Choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. TIA). Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy). Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie. Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak: cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi, ciężkie nadciśnienie tętnicze, ciężka dyslipoproteinemia. Aktualne lub przebyte zapalenie trzustki z ciężkimi zaburzeniami metabolizmu lipidów (hipertriglicerydermia).Aktualna lub przebyta ciężka choroba wątroby (do momentu powrotu wyników prób czynnościowych wątroby do prawidłowych wartości). Aktualne lub przebyte łagodne bądź złośliwe nowotwory wątroby. Wystąpienie lub podejrzenie wystąpienia nowotworów hormonozależnych (np. nowotworów narządów płciowych lub piersi). Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii. Ciąża lub podejrzenie ciąży.

Jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczego. W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego. Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Nie określono dotychczas ryzyka stosowania produktu leczniczego w porównaniu z tymi produktami o małym ryzyku. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy produktów znanych z najniższego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowozatorowej związane ze złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją pewne dowody, świadczące o tym, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu równej 4 tyg. lub więcej. U ok. 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki (patrz poniżej). Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują złożone środki antykoncepcyjne (<50 µg etynyloestradiolu) wykazały, że w okresie roku, u ok. 6-12 kobiet na 10 000 rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel, u ok. 61 kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Ograniczone dane epidemiologiczne sugerują, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przy stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających dienogest może być podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel. Powyższa liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków. U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki. Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej - szczegóły patrz ChPL. Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tyg. okresie poporodowym. Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. DVT) mogą obejmować: obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze; ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia; zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi. Objawy zatorowości płucnej (ang. PE) mogą obejmować: nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu; nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem; ostry ból w klatce piersiowej; ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy; przyspieszone lub nieregularne bicie serca. Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego). Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast. Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne. Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej. Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka: wiek - szczególnie w wieku powyżej 35 lat. Palenie - należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji. Nadciśnienie tętnicze. Otyłość (wskaźnik mc. (BMI) powyżej 30 kg/m²) - ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka. Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rż.) - jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty. Migrena - zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowomózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania. Inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń - cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy. Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować: nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała; nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji; nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem; nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach; nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny; utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek. Przejściowe objawy sugerujące, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. TIA). Objawy zawału serca (ang. MI) mogą być następujące: ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka; uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka; uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia; pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy; skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu; przyspieszone lub nieregularne bicie serca. Najważniejszym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest przewlekłe zakażenie wirusem HPV. W niektórych badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększenie ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet długotrwale stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne. Wciąż istnieją jednak rozbieżności dotyczące wpływu dodatkowych czynników, takich jak badania przesiewowe szyjki macicy oraz zachowania seksualne, w tym stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji. W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano nieznacznie zwiększone ryzyko względne (Relative Risk, RR=1,24) wystąpienia raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne. Zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego. Rak piersi rzadko występuje u kobiet przed 40. rż. Tak więc zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących złożony hormonalny produkt antykoncepcyjny jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka raka piersi. We wspomnianych badaniach nie dostarczono dowodów na istnienie związku przyczynowo-skutkowego. Obserwowane zwiększone ryzyko może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne, skutków biologicznych złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych lub obu tych czynników łącznie. U kobiet, które stosowały złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne, rozpoznawany rak piersi jest zwykle mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych produktów leczniczych. U kobiet stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne w rzadkich przypadkach opisywano łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do wystąpienia zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. U kobiet przyjmujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne w czasie diagnostyki różnicowej silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwawienia do jamy brzusznej należy uwzględnić możliwość rozpoznania nowotworu wątroby. U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może istnieć zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Wprawdzie u wielu kobiet przyjmujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne obserwowano niewielkie zwyżki ciśnienia tętniczego krwi, rzadko rozpoznawano istotne klinicznie zwiększenie ciśnienia tętniczego. Jeśli jednak podczas przyjmowania złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego wystąpi utrwalone nadciśnienie tętnicze, lekarz powinien rozważyć zaprzestanie stosowania złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego i wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego. Jeżeli istnieją wskazania, to po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego na skutek leczenia przeciwnadciśnieniowego można ponownie rozpocząć stosowanie złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Opisywano następujące stany lub pogorszenie ich przebiegu zarówno w czasie ciąży, jak i podczas stosowania złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego, jednak nie dowiedziono w pełni istnienia związku pomiędzy tymi stanami, a stosowaniem złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego: żółtaczka i/lub świąd związane z zastojem żółci, tworzenie kamieni żółciowych, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu związana z otosklerozą. U kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy obrzęku naczynioruchowego. Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która po raz pierwszy wystąpiła w ciąży lub podczas poprzedniego stosowania steroidowych hormonów płciowych, wymaga zaprzestania przyjmowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Wprawdzie złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na insulinooporność obwodową i tolerancję glukozy, ale nie ma dowodów potwierdzających konieczność zmiany ustalonej terapii przeciwcukrzycowej u kobiet przyjmujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne zawierające małą dawkę estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu). Należy jednak dokładnie monitorować stan kobiet chorujących na cukrzycę podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Wykazano związek pomiędzy stosowaniem złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych i chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Niekiedy może pojawić się ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia. Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki. Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innym chorobami przenoszonymi drogą płciową. Skuteczność złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może być zmniejszona w wypadku np. pominięcia dawki, zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego lub jednoczesnego stosowania innych produktów leczniczych. Podczas stosowania wszystkich złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Dlatego ocena nieregularnych krwawień ma znaczenie po upływie okresu adaptacyjnego trwającego mniej więcej 3 cykle. Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Może to wymagać także łyżeczkowania jamy macicy. U niektórych kobiet nie występują krwawienia z odstawienia podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek z kolejnych opakowań. Jeżeli złożony hormonalny produkt antykoncepcyjny był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jeżeli jednak nie przyjmowano złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego zgodnie ze wspomnianymi zaleceniami, a podczas 7-dniowej przerwy w przyjmowaniu tabletek nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia, przed kontynuacją stosowania złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Każda tabl. powlekana produktu leczniczego zawiera ok. 65 mg laktozy jednowodnej. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny przyjmować produktu leczniczego. Produkt leczniczy nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Kobiety leczone którymkolwiek z wymienionych produktów leczniczych powinny tymczasowo stosować - oprócz złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego - mechaniczną metodę antykoncepcji lub wybrać inną metodę zapobiegania ciąży. Podczas przyjmowania produktów leczniczych indukujących enzymy mikrosomalne oraz przez 28 dni po zakończeniu leczenia powinna być stosowana mechaniczna metoda antykoncepcji. Kobiety leczone antybiotykami (z wyjątkiem ryfampicyny i gryzeofulwiny) powinny stosować mechaniczną metodę antykoncepcji do 7 dni po zakończeniu antybiotykoterapii. Jeżeli okres stosowania mechanicznej metody antykoncepcji wykracza poza okres stosowania jednego opakowania złożonego hormonalnego produktu antykoncepcyjnego, następne opakowanie należy zacząć natychmiast, nie robiąc 7-dniowej przerwy. Substancje zmniejszające skuteczność produktów antykoncepcyjnych (induktory enzymów i antybiotyki): induktory enzymów (wzrost metabolizmu wątrobowego): może dojść do interakcji z produktami leczniczymi indukującymi enzymy mikrosomalne, które mogą zwiększać klirens hormonów płciowych; do tych produktów leczniczych należą np. fenytoina, barbiturany, prymidon, karbamazepina, ryfampicyna i prawdopodobnie również okskarbazepina, topiramat, felbamat, rytonawir, gryzeofulwina oraz produkty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum). Także inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir) i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. newirapiny) oraz ich połączenia, zostały zgłoszone jako potencjalnie zwiększające metabolizm wątrobowy. Antybiotyki (zakłócenia krążenia wątrobowo-jelitowego): wyniki niektórych badań klinicznych sugerują możliwość zmniejszenia krążenia wątrobowo-jelitowego estrogenów pod wpływem stosowania niektórych antybiotyków (np. penicylin, tetracyklin), co może zmniejszać stężenie etynyloestradiolu. Substancje zakłócające metabolizm złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (inhibitory enzymów). Dienogest jest substratem cytochromu P450 (CYP) 3A4. Znane inhibitory CYP3A4, jak azolowe, przeciwgrzybicze produkty lecznicze (np. ketokonazol), cymetydyna, werapamil, makrolidy (np. erytromycyna), diltiazem, przeciwdepresyjne produkty lecznicze i sok grejpfrutowy mogą zwiększać stężenie dienogestu. Hormonalne produkty antykoncepcyjne mogą wpływać na metabolizm niektórych innych produktów leczniczych. W efekcie ich stężenia w osoczu i tkankach mogą się zwiększać (np. cyklosporyny) lub zmniejszać (np. lamotrygina). Jednak na podstawie badań in vitro, hamowanie enzymów CYP przez dienogest w dawkach terapeutycznych jest mało prawdopodobne. Wyniki badań laboratoryjnych: przyjmowanie produktów antykoncepcyjnych zawierających steroidy może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych, np. biochemicznych parametrów czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek osocza (nośnikowych), np. globuliny wiążącej kortykosteroidy oraz stężenia frakcji lipidów lub lipoprotein, parametry metabolizmu węglowodanów i parametry krzepnięcia oraz fibrynolizy. Zmienione wyniki badań laboratoryjnych zazwyczaj pozostają w granicach wartości prawidłowych. Uwaga: należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi skojarzonego stosowania produktów leczniczych, aby rozpoznać możliwe interakcje.

Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży. Jeżeli kobieta zajdzie w ciążę podczas stosowania produktu leczniczego, należy przerwać jego stosowanie. Należy jednak zaznaczyć, że w szeroko zakrojonych badaniach epidemiologicznych nie wykazano zwiększenia ryzyka wad wrodzonych u dzieci, których matki przed zajściem w ciążę stosowały złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne, ani działania teratogennego, jeżeli złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne nieumyślnie przyjmowano we wczesnym okresie ciąży. Dla produktu leczniczego nie przeprowadzono jednak takich badań. Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania należy wziąć pod uwagę, zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w okresie poporodowym. Złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne mogą wpływać na laktację zmniejszając ilość i zmieniając skład pokarmu, dlatego zasadniczo nie należy zalecać ich stosowania do czasu zakończenia karmienia piersią. Steroidowe produkty antykoncepcyjne i/lub ich metabolity mogą w niewielkich ilościach przenikać do mleka matki.

Dane pochodzą z badań klinicznych z zastosowaniem 0,03 mg etynyloestradiolu i 2 mg dienogestu (do których włączono 4942 kobiet) i są co najmniej prawdopodobnie związane z zastosowaniem produktu leczniczego. Żadnego działania niepożądanego nie sklasyfikowano jako bardzo częstego, ponieważ częstość występowania każdego odnotowanego działania niepożądanego wyliczono na poniżej 1/10. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) zapalenie pochwy i/lub zapalenie sromu i pochwy lub inne zakażenia grzybicze sromu i pochwy; (rzadko) zapalenie jajników i jajowodów, zakażenie dróg moczowych, zapalenie pęcherza, zapalenie sutka, zapalenie szyjki macicy, zakażenia grzybicze, kandydozy, opryszczka jamy ustnej, grypa, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, zakażenie górnych dróg oddechowych, infekcja wirusowa. Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (rzadko) mięśniak gładkokomórkowy macicy, tłuszczak piersi. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (rzadko) niedokrwistość. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) nadwrażliwość. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) zwiększony apetyt; (rzadko) anoreksja. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) obniżenie nastroju; (rzadko) depresja, zaburzenia psychiczne, bezsenność, zaburzenia snu, agresja; (częstość nieznana) zmiany nastroju, zmniejszenie libido, zwiększenie libido. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy; (niezbyt często) migrena, zawroty głowy; (rzadko) udar mózgu, zaburzenia krążenia mózgowego, dystonia. Zaburzenia oka: (rzadko) zaburzenia widzenia, suche oko, podrażnienie oczu, oscylopsja; (częstość nieznana) nietolerancja soczewek kontaktowych. Zaburzenia ucha i błędnika: (rzadko) nagła utrata słuchu, szumy uszne, zawroty głowy, zaburzenia słuchu. Zaburzenia naczyniowe: (niezbyt często) nadciśnienie, niedociśnienie; (rzadko) żylna choroba zakrzepowo-zatorowa lub tętnicze zaburzenia zakrzepowozatorowe, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica i/lub zator tętnicy płucnej, nadciśnienie rozkurczowe, ortostatyczne zaburzenia krążenia, uderzenia gorąca, żylaki, zaburzenia żył, ból żył. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (rzadko) astma, hiperwentylacja. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka; (rzadko) zapalenie żołądka, zapalenie jelit, niestrawność. Zaburzenia endokrynologiczne; (rzadko) wirylizacja. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) trądzik, wysypka (w tym wysypka plamista), łysienie, świąd (w tym świąd uogólniony); (rzadko) alergiczne zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry i/lub neurodermit, wyprysk, łuszczyca, nadmierne pocenie się, ostuda zaburzenia pigmantacji i/lub przebarwienia, łojotok, łupież, hirsutyzm, reakcje skórne, objaw „skórki pomarańczowej” naczyniak gwiaździsty; (częstość nieznana) pokrzywka, rumień guzowaty, rumień wielopostaciowy. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (rzadko) ból pleców, dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego, bóle mięśni, bóle kończyn. Zaburzenia serca: (rzadko) zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, tachykardia. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) ból piersi; (niezbyt często) nieprawidłowe krwawienia z odstawienia (brak miesiączki), krwawienie międzymiesiączkowe, bolesne miesiączkowanie, powiększenie piersi, torbiele jajników, ból w miednicy, zapalenie pochwy/sromu i pochwy, zmiany w wydzielinie pochwy; (rzadko) dysplazja szyjki macicy, torbiele przydatków macicy, ból przydatków macicy, torbiel piersi, torbiele fibroidalne piersi, dyspareunia, mlekotok, zaburzenia miesiączkowania; (częstość nieznana) wydzielina z piersi. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) zmęczenie w tym astenia i złe samopoczucie; (rzadko) choroby grypopodobne, ból w klatce piersiowej, obrzęki obwodowe, gorączka, drażliwość; (częstość nieznana) zatrzymanie płynów. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) zmiany mc.; (rzadko) zwiększenie stężenia triglicerydów we krwi, hipercholesterolemia. U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne odnotowano zwiększone ryzyko zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej, nadciśnienie tętnicze, hipertriglicerydemia, zmiany w tolerancji glukozy lub wpływ na opór obwodowy insuliny, guzy wątroby (łagodne i złośliwe), zaburzenia czynności wątroby, ostuda, u kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy obrzęku naczynioruchowego, wystąpienie lub nasilenie objawów o nieustalonym związku ze stosowaniem złożonego produktu antykoncepcyjnego: żółtaczka i/lub świąd związane z cholestazą, kamica pęcherzyka żółciowego, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, otoskleroza związana z utratą słuchu, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rak szyjki macicy. Częstość diagnozowania raka piersi bardzo nieznacznie wzrosła wśród użytkowników hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 lat, dlatego liczba dodatkowych przypadków jest niewielka w stosunku do ryzyka wystąpienia raka piersi. Związek przyczynowo-skutkowy ze stosowaniem hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (COC) jest nieznany.

Nie opisano ciężkich działań niepożądanych po przedawkowaniu produktu leczniczego. W razie przedawkowania mogą wystąpić następujące objawy: nudności, wymioty oraz, u młodych dziewcząt, niewielkie krwawienie z dróg rodnych. Nie istnieje antidotum. Należy zastosować leczenie objawowe.

Działanie antykoncepcyjne złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych jest osiągane dzięki interakcji kilku różnych czynników, z których najważniejsze to hamowanie owulacji i zmiany śluzu szyjkowego. Środek działa w oparciu o następujące mechanizmy: hamowanie owulacji, zwiększenie gęstości śluzu szyjkowego i zmniejszenie jego przepuszczalności dla plemników, wywoływanie zmian w obrębie błony śluzowej macicy (endometrium), które mogą prowadzić do uniemożliwienia zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej.

1 tabl. zawiera 0,03 mg etynyloestradiolu i 2 mg dienogestu.