Dawkowanie produktu leczniczego powinno być indywidualne dla każdego pacjenta, oparte na ocenie stanu pacjenta oraz podlegać regularnej weryfikacji. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Systemy transdermalne zapewniają dostarczanie odpowiednio 25; 50; 75 i 100 µg/h fentanylu do krążenia ogólnego, co odpowiada dawce około 0,6; 1,2; 1,8 i 2,4 mg fentanylu/dobę. Wybór dawki początkowej. Wybór dawki początkowej produktu leczniczego powinien opierać się na dotychczasowym stosowaniu opioidów. Zaleca się by produkt leczniczy stosować u pacjentów wykazujących tolerancję na opioidy oraz brać pod uwagę obecny stan ogólny i medyczny pacjenta, w tym mc., wiek i stopień osłabienia oraz tolerancji na opioidy. Dorośli. Pacjenci tolerujący opioidy. W celu zamiany doustnie lub parenteralnie stosowanych opioidów na produkt leczniczy należy zastosować procedurę "Przeliczanie potencjału analgetycznego" przedstawioną poniżej. Dawkowanie może być następnie zwiększane lub zmniejszane w razie potrzeby o 12,5 µg/h lub 25 µg/h, aby osiągnąć najmniejszą skuteczną dawkę produktu leczniczego, zależną od odpowiedzi klinicznej i dodatkowego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Pacjenci nieprzyjmujący wcześniej opioidów. Zasadniczo nie zaleca się podawania transdermalnie opioidów pacjentom, którzy wcześniej ich nie przyjmowali. Należy rozważyć inne sposoby podania (doustnie, parenteralnie). Aby uniknąć przedawkowania zaleca się, aby u tych pacjentów zastosować najpierw małe dawki opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (np.: morfina, hydromorfon, oksykodon, tramadol i kodeina) w celu osiągnięcia dawki ekwianalgetycznej odpowiadającej uwalnianiu 12,5 µg/h lub 25 µg/h fenantylu. Pacjenci mogą być wówczas przestawieni na produkt leczniczy. W sytuacji, gdy doustne podawanie opioidów nie jest możliwe a przezskórny produkt leczniczy pozostaje jedyną opcją terapeutyczną u pacjentów wcześniej nieprzyjmujących opioidów, należy rozważyć najmniejszą dawkę początkową (tj. 12,5 µg/h). W tych okolicznościach pacjent musi być dokładnie obserwowany. Ryzyko wystąpienia ciężkiej zagrażającej życiu depresji oddechowej występuje nawet podczas stosowania najmniejszej dawki produktu leczniczego podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów wcześniej nieprzyjmujących opioidów. Przeliczanie potencjału analgetycznego. U pacjentów aktualnie przyjmujących opioidy dawka początkowa produktu leczniczego powinna opierać się na dawce dobowej wcześniej przyjmowanego opioidu, szczegóły dotyczące dawkowania patrz ChPL. Zwiększenie dawki i leczenie podtrzymujące. System transdermalny, plaster powinien być zmieniany, co 72 h. Dawkę należy dobierać indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie średniej dobowej dawki stosowanych dodatkowo leków przeciwbólowych i prowadzone aż do uzyskania równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Dostosowanie dawki powinno polegać na jej zwiększeniu o 12,5 µg/h lub 25 µg/h, chociaż zawsze należy brać pod uwagę nasilenie dolegliwości u pacjenta oraz konieczność zastosowania dodatkowych dawek środków przeciwbólowych (morfina podawana doustnie w dawkach 45 mg/dobę lub 90 mg/dobę odpowiada w przybliżeniu dawkom 12,5 µg/h lub 25 µg/h produktu leczniczego). Po zwiększeniu dawki równoważny poziom analgetyczny na nowej dawce pacjent może osiągnąć nawet po 6 dniach. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować większą dawkę przez 2 okresy 72 h przed jakąkolwiek kolejną zmianą dawki. W przypadku konieczności zastosowania dawki większej niż 100 µg/h można zastosować więcej niż 1 plaster produktu leczniczego. Pacjenci mogą okresowo wymagać dodatkowych dawek leków przeciwbólowych o krótkim czasie działania w celu opanowania bólów przebijających. W razie konieczności stosowania produktu leczniczego w dawce powyżej 300 µg/h należy rozważyć możliwość zastosowania dodatkowej lub alternatywnej metody podawania opioidów. Jeśli po stosowaniu pierwszego plastra działanie przeciwbólowe jest niewystarczające, plaster może być zmieniony po 48 h na plaster o tej samej mocy lub dawka może być zwiększona po 72 h. Jeśli zaistnieje potrzeba zmiany plastra (np. plaster odklei się) przed upłynięciem 72 h, plaster może być zmieniony na plaster o tej samej mocy i przyklejony w innym miejscu ciała. Może to spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w surowicy, dlatego pacjenta należy dokładnie obserwować. Zmiana lub zakończenie leczenia fentanylem w systemach transdermalnych. Jeżeli konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego, jego zastąpienie innymi opioidami powinno być stopniowe i rozpoczynać się od małej, stopniowo zwiększanej dawki. Jest to związane ze stopniowym zmniejszaniem się stężenia fentanylu po usunięciu plastra. Zmniejszenie stężenia fentanylu w surowicy o 50% może trwać 20 h lub więcej. Ogólnie przyjętą zasadą postępowania jest stopniowe zmniejszanie dawki opioidów w celu uniknięcia objawów z odstawienia. U niektórych pacjentów możliwe jest wystąpienie objawów po odstawieniu opioidów w następstwie zmiany na inne leczenie lub dostosowania dawki. Nie należy wykorzystywać danych opisanych powyżej w celu zamiany produktu leczniczego na inny produkt leczniczy, by uniknąć wyznaczenia nieprawidłowej dawki analgetycznej i możliwego przedawkowania. Pacjenci w podeszłym wieku. Pacjentów w podeszłym wieku należy dokładnie obserwować a dawkę indywidualnie dobierać na podstawie stanu pacjenta. U pacjentów w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów należy rozważyć czy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takiej sytuacji, jako dawkę początkową można zastosować tylko produkt leczniczy o mocy 12,5 µg/h. Zaburzenia czynności nerek i wątroby. Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy dokładnie obserwować a dawkę indywidualnie dobierać na podstawie stanu pacjenta. U nieleczonych wcześniej opioidami pacjentów w podeszłym wieku stosowanie produktu leczniczego należy rozważyć tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takich przypadkach dawką początkową przezskórnie podawanego fentanylu może być tylko 12,5 µg/h. Dzieci. Dzieci w wieku 16 i więcej lat. Należy stosować dawkowanie dla dorosłych. Dzieci w wieku 2-16 lat. Fentanyl w systemach transdermalnych należy podawać wyłącznie tolerującym opioidy dzieciom w wieku 2-16 lat, już otrzymujących doustnie ekwiwalent co najmniej 30 mg morfiny/dobę. W celu przestawienia dzieci z leczenia opioidami podawanymi doustnie lub parenteralnie na leczenie produktem leczniczym należy zapoznać się z zasadami zamiany dawek ekwianalgetycznych leków oraz zalecanymi dawkami produktu leczniczego ustalonymi w oparciu o dobową dawkę morfiny w postaci doustnej. Zalecana dawka fentanylu w postaci systemów transdermalnych dla dzieci i młodzieży na podstawie dobowej dawki doustnej morfiny: dobowa dawka morfiny podawanej doustnie: 30-44 mg/dobę, dawka produktu leczniczego: 12,5 µg/h: dobowa dawka morfiny podawanej doustnie: 45-134 mg/dobę, dawka produktu leczniczego: 25 µg/h. Szczegóły dotyczące dawkowania, patrz ChPL. W 2 badaniach z udziałem dzieci i młodzieży wymaganą dawkę fentanylu w systemie transdermalnym obliczano w następujący sposób: dawki 30-44 mg doustnej morfiny/dobę lub równoważnego opioidu zastępowano jednym plastrem leczniczym o mocy 12,5 µg/h. Należy zauważyć, że ten schemat zamiany u dzieci dotyczy tylko przestawiania z doustnej morfiny (lub ekwiwalentów) na produkt leczniczy. Nie należy stosować tego schematu do zamiany z produktu leczniczego na inne opioidy, gdyż może dojść do przedawkowania. Działanie przeciwbólowe pierwszej dawki plastra nie będzie wystarczające przez pierwsze 24 h. Dlatego przez pierwsze 12 h od przestawienia na produkt leczniczy, pacjent powinien otrzymywać wcześniej stosowany lek przeciwbólowy w dotychczasowej dawce. W czasie kolejnych 12 h dawkę leków przeciwbólowych należy ustalać w zależności od potrzeb klinicznych. Zaleca się, aby przez co najmniej 48 h po rozpoczęciu leczenia produktem leczniczym lub po zwiększeniu dawki, dziecko było monitorowane pod kątem wystąpienia działań niepożądanych, które mogą obejmować hipowentylację. Dzieci poniżej 2 lat. Produktu leczniczego nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 2 lat, gdyż nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności. Dostosowywanie dawki i leczenie podtrzymujące u dzieci. Plastry należy zmieniać, co 72 h. Dawkę dostosować indywidualnie do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Zwiększanie dawki nie może być dokonywane częściej, niż co 72 h. Jeśli działanie przeciwbólowe produktu leczniczego jest niewystarczające, należy podawać dodatkowo dawkę morfiny lub innego krótko działającego opioidu. Zależnie od potrzeby zastosowania leku przeciwbólowego i nasilenia bólu u dziecka, można podjąć decyzję o zastosowaniu większej dawki fentanylu w postaci systemu transdermalnego. Dawkę należy dostosowywać stopniowo o 12,5 µg/h.

Podanie przezskórne. System transdermalny, plaster należy stosować na niepodrażnioną i niepoddawaną naświetlaniom skórę, na płaskich częściach klatki piersiowej lub górnej części ramion. U małych dzieci preferowanym miejscem naklejenia systemu transdermalnego jest górna część pleców ze względu na zminimalizowanie możliwości usunięcia stamtąd systemu transdermalnego przez dziecko. Należy wybrać nieowłosioną powierzchnię ciała. Jeśli nie jest to możliwe, włosy na skórze w planowanym miejscu naklejenia należy usunąć nożyczkami (nie golić). Jeśli wybrane miejsce wymaga oczyszczenia, skórę należy dokładnie umyć czystą wodą. Nie należy stosować mydła, olejków, płynów kosmetycznych lub jakichkolwiek substancji, które mogłyby podrażnić skórę lub zmienić jej właściwości. Przed nałożeniem systemu transdermalnego skóra powinna być całkowicie sucha. Przed użyciem plastry należy sprawdzić. Nie należy używać plastrów, które są nacięte, przerwane lub w jakikolwiek inny sposób uszkodzone. Plaster należy nakleić na skórę bezpośrednio po wyjęciu z torebki ochronnej. Aby wyjąć plaster z torebki ochronnej, należy odnaleźć nacięcie na jej brzegu. Torebkę należy otworzyć zginając ją najpierw w miejscu nacięcia, a potem ostrożnie rozerwać. Następnie rozerwać torebkę z obu stron i otworzyć ją jak książkę. Wyjąć plaster z torebki. Plaster jest zabezpieczony warstwą ochronną. Należy zgiąć plaster w połowie i usunąć obie połowy warstwy ochronnej. Należy unikać dotykania warstwy przylepnej plastra. Przykleić plaster na skórę, stosując lekki ucisk dłonią przez około 30 sekund. Należy upewnić się, czy plaster przylega całkowicie, szczególnie na obrzeżach. Po założeniu plastra należy dokładnie umyć ręce. System transdermalny, plaster można nosić na skórze przez 72 h bez przerwy. Nowy plaster może być przyklejony po zdjęciu poprzedniego plastra i musi być on umieszczony w innym miejscu skóry. Przed naklejeniem kolejnego plastra w to samo miejsce powinno minąć kilka dni.

Nadwrażliwość na substancję czynną, kalafonię (uwodornioną), soję, orzeszki ziemne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ból ostry lub pooperacyjny, gdyż nie jest możliwe stopniowe dostosowanie dawki w krótkim czasie oraz ze względu na ryzyko ciężkiej i zagrażającej życiu hipowentylacji. Ciężka niewydolność oddechowa.

Stan pacjentów, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, należy kontrolować przez co najmniej 24 h po usunięciu systemu transdermalnego z fentanylem lub dłużej, zależnie od objawów, ponieważ stężenie fentanylu w surowicy zmniejsza się stopniowo, osiągając ok. 50% po 20-27 h. Należy poinstruować pacjentów i ich opiekunów, że produkt zawiera substancję czynną w ilości zagrażającej życiu, zwłaszcza dzieci. Dlatego wszystkie plastry należy zawsze przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci, zarówno przed, jak i po zastosowaniu. Stosowanie systemów transdermalnych z fentanylem u pacjentów niestosujących wcześniej opioidowych leków przeciwbólowych, jako początkowej terapii opioidowej, zwłaszcza w leczeniu bólu nienowotworowego, bardzo rzadko skutkowało znaczącą niewydolnością oddechową i/lub zgonem. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje nawet po zastosowaniu najmniejszej dawki produktu w leczeniu początkowym u pacjentów niestosujących wcześniej opioidowych leków przeciwbólowych, zwłaszcza w podeszłym wieku lub pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Rozwój tolerancji jest osobniczo zmienny. Zaleca się, aby fentanyl w postaci przezskórnej stosować u pacjentów, którzy tolerują leki opioidowe. U niektórych pacjentów może występować silna niewydolność oddechowa po zastosowaniu systemów transdermalnych zawierających fentanyl. Wszystkich pacjentów należy obserwować, czy nie występuje u nich to powikłanie. Niewydolność oddechowa może się utrzymywać po usunięciu systemu transdermalnego. Częstość niewydolności oddechowej zwiększa się wraz ze zwiększeniem dawki fentanylu. Substancje czynne działające na OUN mogą pogłębiać niewydolność oddechową. U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi chorobami układu oddechowego fentanyl w postaci systemu transdermalnego może spowodować cięższe działania niepożądane. U tych pacjentów opioidy mogą zmniejszyć napęd oddechowy i zwiększyć opór w drogach oddechowych. Wielokrotne stosowanie opioidów może spowodować rozwój tolerancji oraz uzależnienia fizycznego i psychicznego. Fentanyl może być nadużywany w podobny sposób, jak inni agoniści receptorów opioidowych. Nadużycie lub niewłaściwe użycie produktu może spowodować przedawkowanie i/lub zgon. Ryzyko uzależnienia i nadużywania związanego z leczeniem opioidami jest znacznie większe u pacjentów z uzależnieniem od leków i/lub nadużywaniem alkoholu w wywiadzie. Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka uzależnienia opioidowego mogą jednak być właściwie leczeni opioidami w postaciach farmaceutycznych o zmodyfikowanym uwalnianiu, ale wymagają obserwacji, czy nie występują u nich objawy niewłaściwego zastosowania, nadużywania lub uzależnienia. Fentanyl w postaci systemów transdermalnych należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy mogą być szczególnie podatni na retencję CO₂ w obrębie jamy czaszki, np. u pacjentów z cechami zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, z zaburzeniami świadomości lub śpiączką. Fentanyl w systemach transdermalnych należy stosować ostrożnie u pacjentów z nowotworami mózgu. Fentanyl może powodować bradykardię i dlatego należy zachować ostrożność podczas jego stosowania u pacjentów z bradyarytmią. Opioidy mogą powodować niedociśnienie tętnicze, zwłaszcza u pacjentów z ostrą hipowolemią. Istniejące objawowe niedociśnienie i/lub hipowolemię należy wyrównać przed rozpoczęciem stosowania systemów transdermalnych. Opioidy mogą wywoływać niedociśnienie, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemią. Przed rozpoczęciem stosowania fentanylu w postaci systemów transdermalnych należy wyrównać występujące wcześniej objawowe niedociśnienie i/lub hipowolemię. Fentanyl jest przekształcany w wątrobie do nieczynnych farmakologicznie metabolitów, dlatego jego eliminacja może być opóźniona w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Jeśli fentanyl w postaci przezskórnej stosowany jest u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy toksycznego działania fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę. Mimo że wpływ zaburzeń czynności nerek nie powinien wpływać w stopniu znaczącym klinicznie na eliminację fentanylu, należy zachować ostrożność, gdyż nie oceniano farmakokinetyki fentanylu u tych pacjentów. Jeśli pacjenci z zaburzeniami czynności nerek otrzymują fentanyl w postaci plastrów, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy działania toksycznego fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami z zaburzeniami czynności nerek. Stężenie fentanylu w surowicy może zwiększyć się, jeśli zwiększy się temperatura skóry. Z tego względu pacjentów gorączkujących należy obserwować, czy nie występują u nich działania niepożądane charakterystyczne dla opioidów, a w razie potrzeby dostosować dawkę fentanylu w postaci systemów transdermalnych. Uwalnianie fentanylu z systemu transdermalnego może być zwiększone pod wpływem temperatury i prowadzić do przedawkowania lub zgonu pacjenta. Wszystkim pacjentom należy poradzić, aby unikali narażania miejsca, w którym naklejono system transdermalny, plaster na bezpośrednie działanie zewnętrznych źródeł ciepła (takich jak poduszki rozgrzewające, koce elektryczne, ogrzewane łóżka wodne, lampy rozgrzewające lub opalające, intensywne opalanie, długie gorące kąpiele, sauna lub gorące źródła uzdrowiskowe). Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fentanylu w postaci transdermalnej i produktów leczniczych wpływających na serotoninergiczny układ neuroprzewodzący. Możliwy jest rozwój potencjalnie groźnego dla życia zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania z substancjami czynnymi o działaniu serotoninergicznym, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) i z substancjami czynnymi, które zaburzają metabolizm serotoniny (w tym inhibitory IMAO). Zespół serotoninowy może wystąpić po zastosowaniu dawek leczniczych. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu umysłowego (tj. pobudzenie, omamy, śpiączka), chwiejność układu autonomicznego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie tętnicze, hipertermia), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (tj. wzmożenie odruchów, brak koordynacji, sztywność) i/lub objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka). W razie podejrzewania zespołu serotoninowego należy rozważyć szybkie przerwanie stosowania produktu. Jednoczesne stosowanie fentanylu w postaci przezskórnej z inhibitorami izoenzymu CYP3A4 może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, a to z kolei może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie lecznicze, jak i działania niepożądane i prowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu i inhibitorów izoenzymu CYP3A4, chyba że korzyść z leczenia przeważa ryzyko działań niepożądanych. Zasadniczo, pacjent powinien odczekać 2 dni od przerwania leczenia inhibitorem CYP3A4 do zastosowania pierwszego plastra. Jednak utrzymywanie się zahamowania jest zmienne i czas ten powinien być dłuższy dla niektórych inhibitorów CYP3A4 z długim okresem eliminacji (takich jak amiodaron) lub zależnych od czasu inhibitorów, takich jak erytromycyna, idelalisyb, nikardypina i rytonawir. Dlatego przed zastosowaniem pierwszego plastra Fenta MX należy sprawdzić okres półtrwania i czas trwania inhibicji substancji czynnej w informacji o produkcie inhibitora CYP3A4. U pacjenta leczonego produktem Fenta MX należy odczekać co najmniej 1 tydzień od usunięcia ostatniego plastra zanim rozpocznie się leczenie inhibitorem CYP3A4. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania produktu Fenta MX z inhibitorem CYP3A4, zaleca się uważną obserwację przedmiotowych i podmiotowych objawów nasilonego lub wydłużonego działania terapeutycznego i działań niepożądanych fentanylu (w szczególności depresji oddechowej) i w razie konieczności należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie produktu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Niezamierzone przeniesienie systemu transdermalnego z fentanylem ze skóry pacjenta na skórę innej osoby (zwłaszcza dziecka) podczas korzystania z tego samego łóżka lub podczas bliskiego kontaktu fizycznego może spowodować u osoby niebędącej pacjentem przedawkowanie opioidu. Pacjentów należy uprzedzić, że przypadkowo przeniesiony plaster trzeba natychmiast usunąć ze skóry innej osoby. Dane z badań z zastosowaniem fentanylu podawanego dożylnie wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku klirens fentanylu może być zmniejszony, okres półtrwania wydłużony, a wrażliwość na działanie leku większa niż u pacjentów młodszych. Jeśli pacjenci w podeszłym wieku otrzymują fentanyl w postaci systemów transdermalnych, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy toksycznego działania fentanylu i, jeśli to konieczne, zmniejszyć jego dawkę. Opioidy zwiększają napięcie oraz osłabiają skurcze propulsywne mięśni gładkich przewodu pokarmowego. Wydłużony na skutek tego pasaż żołądkowo-jelitowy może być odpowiedzialny za zapierające działanie fentanylu. Pacjentów należy poinformować o metodach zapobiegania zaparciu i rozważyć profilaktyczne stosowanie leków przeczyszczających. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z przewlekłym zaparciem. W razie stwierdzenia lub podejrzewania niedrożności porażennej jelit stosowanie produktu należy przerwać. Mogą występować reakcje (mio)kloniczne o charakterze niepadaczkowym. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z miastenią. Produktu nie należy stosować u dzieci, które nie miały jeszcze kontaktu z lekami opioidowymi ze względu na możliwość ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji, niezależnie od podanej w produkcie dawki fentanylu. Nie badano stosowania fentanylu w postaci systemu transdermalnego u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Lek należy stosować jedynie u dzieci w wieku 2 lat lub starszych, które tolerują opioidy. U dzieci należy rozważnie wybierać miejsce naklejenia produktu, aby nie dopuścić do jego przypadkowego zjedzenia przez dziecko i uważnie kontrolować przyleganie systemu transdermalnego do skóry. Fentanyl podawany przezskórnie może zaburzać sprawność umysłową i/lub fizyczną konieczną do wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Jednoczesne stosowanie innych leków o działaniu hamującym ośrodkowy układ nerwowy (w tym opioidów, leków uspokajających, nasennych, leków stosowanych do znieczulenia ogólnego, pochodnych fenotiazyny, trankwilizerów, leków przeciwhistaminowych o działaniu sedatywnym oraz napojów alkoholowych) oraz leków zmniejszających napięcie mięśni szkieletowych, może powodować sumowanie się działań hamujących w postaci hipowentylacji, niedociśnienia tętniczego i głębokiej sedacji, śpiączki lub zgonu. Dlatego stosowanie któregokolwiek z wyżej wymienionych produktów leczniczych w skojarzeniu z produktem wymaga starannej opieki nad pacjentem i obserwacji jego stanu. Nie zaleca się stosowania fentanylu w postaci systemów transdermalnych u pacjentów, którzy wymagają jednoczesnego leczenia inhibitorami MAO. Istnieją doniesienia o występowaniu ciężkich i nieprzewidywalnych działań niepożądanych, w tym nasilenia działania opioidu lub nasilenia działania serotoninergicznego. Dlatego produktu nie należy stosować przed upływem 14 dni od zaprzestania leczenia inhibitorami MAO. Jednoczesne stosowanie fentanylu z lekiem serotoninergicznym, takim jak selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitor monoaminooksydazy (IMAO) może zwiększyć ryzyko potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Leki te mają duże powinowactwo do receptorów opioidowych i względnie małą aktywność wewnętrzną, dlatego potencjalnie antagonizują przeciwbólowe działanie fentanylu. Leki te mogą wywołać objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów. Fentanyl, substancja czynna o dużym klirensie, jest szybko i w znacznym stopniu metabolizowana głównie przez CYP3A4. Jednoczesne stosowanie fentanylu w postaci transdermalnej z inhibitorami izoenzymu P450 3A4 (CYP3A4) może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu i prowadzić do nasilenia lub wydłużenia zarówno jego działania terapeutycznego, jak i działań niepożądanych, a także do ciężkiej niewydolności oddechowej. Oczekuje się, że nasilenie interakcji z silnymi inhibitorami CYP3A4 będzie większe niż ze słabymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4. Zgłaszano przypadki ciężkiej depresji oddechowej po jednoczesnym podaniu inhibitorów CYP3A4 i przezskórnego fentanylu, w tym przypadek śmiertelny po jednoczesnym podaniu z umiarkowanym inhibitorem CYP3A4. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 i przezskórnego fentanylu, chyba że istnieje możliwość dokładnego monitorowania stanu pacjenta. Przykładami substancji czynnych, które mogą zwiększać stężenie fentanylu, są: amiodaron, cymetydyna, klarytromycyna, diltiazem, erytromycyna, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, rytonawir, werapamil i worykonazol (lista nie jest wyczerpująca). Po jednoczesnym zastosowaniu słabych, umiarkowanych lub silnych inhibitorów CYP3A4 z fentanylem krótkotrwale podanym dożylnie, klirens fentanylu zmniejszał się zwykle o ≤25%, chociaż po zastosowaniu rytonawiru (silny inhibitor CYP3A4), klirens fentanylu zmniejszał się średnio o 67%. Nasilenie interakcji inhibitorów CYP3A4 z długotrwale podawanym fentanylem przezskórnym nie jest znane, lecz może być większe niż przy krótkotrwałym podawaniu dożylnym. Jednoczesne stosowanie z lekami indukującymi CYP3A4 może spowodować zmniejszenie stężenia fentanylu w osoczu i osłabienie jego działania leczniczego. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu induktorów CYP3A4 i produktu. Może być konieczne zwiększenie dawki produktu lub zmiana na inną przeciwbólową substancję czynną. Przed przerwaniem stosowania induktora należy rozważyć zmniejszenie dawki fentanylu i uważnie obserwować pacjenta. Działanie induktora zmniejsza się stopniowo i może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, co może zwiększyć lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także może spowodować ciężką depresję oddechową. Należy kontynuować uważną obserwację stanu pacjenta do czasu uzyskania stabilizacji działania leku. Przykładami substancji czynnych, które mogą zmniejszać stężenie fentanylu, są: karbamazepina, fenobarbital, fenytoina i ryfampicyna (lista nie jest wyczerpująca). Badania interakcji przeprowadzano tylko u dorosłych46

Brak odpowiednich danych dotyczących stosowania fentanylu w systemach transdermalnych u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały pewnego stopnia szkodliwy wpływ na reprodukcję. Potencjalne zagrożenie dla ludzi nie jest znane, chociaż fentanyl podawany dożylnie w ramach znieczulenia przenika przez łożysko u ludzi. U noworodków matek przewlekle stosujących fentanyl w postaci transdermalnej w czasie ciąży notowano objawy odstawienia. Produktu nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Stosowanie produktu w czasie porodu nie jest zalecane, gdyż nie powinno się go stosować w celu opanowania bólu ostrego lub pooperacyjnego. Ponadto fentanyl przenika przez łożysko, dlatego stosowanie produktu w czasie porodu może wywołać niewydolność oddechową u noworodka. Fentanyl przenika do mleka kobiecego i może powodować sedację i/lub niewydolność oddechową u niemowlęcia karmionego piersią. Dlatego karmienie piersią należy przerwać na czas leczenia produktem i można je podjąć ponownie nie wcześniej niż po upływie 72 h po usunięciu systemu transdermalnego z fentanylem. Brak danych klinicznych dotyczących wpływu fentanylu na płodność. Niektóre badania na szczurach wykazały zmniejszoną płodność i zwiększoną śmiertelność zarodków w dawkach toksycznych dla matek.

Bezpieczeństwo stosowania systemów transdermalnych, plastrów z fentanylem w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego lub nienowotworowego oceniono u 1565 osób dorosłych i u 289 dzieci i młodzieży biorących udział w 11 badaniach klinicznych (1 kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą; 7 badań otwartych z aktywną kontrolą; 3 badania otwarte bez kontroli). Badani otrzymali co najmniej jedną dawkę fentanylu w postaci systemów transdermalnych, plastrów i od nich uzyskano dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania. Zbiorcze dane z tych badań wskazują na to, że najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi ( częstość >10%) były: nudności (35,7%), wymioty (23,2%), zaparcie (23,1%), senność (15,0%), zawroty głowy (13,1%) i bóle głowy (11,8%). Zaburzenia układu immunologicznego: (często) nadwrażliwość; (nieznana) wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja rzekomoanafilaktyczna. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (często) jadłowstręt. Zaburzenia psychiczne: (często) bezsenność, depresja, niepokój, stan splątania, omamy; (niezbyt często) pobudzenie, dezorientacja, nastrój euforyczny. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) senność, zawroty głowy, bóle głowy; (często) drżenie, parestezje; (niezbyt często) niedoczulica, drgawki (w tym napady kloniczne i typu grand mal), niepamięć, zaburzenia świadomości, utrata przytomności. Zaburzenia oka: (niezbyt często) niewyraźne widzenie; (rzadko) zwężenie źrenicy. Zaburzenia ucha i błędnika: (często) zawroty głowy pochodzenia obwodowego. Zaburzenia serca: (często) kołatanie serca, tachykardia; (niezbyt często) bradykardia, sinica. Zaburzenia naczyniowe: (często) nadciśnienie tętnicze; (niezbyt często) niedociśnienie tętnicze. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) duszność; (niezbyt często) niewydolność oddechowa, ostre wyczerpanie oddechowe; (rzadko) bezdech, hipowentylacja; (nieznana) spowolnienie oddechu. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności, wymioty, zaparcie; (często) biegunka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, ból brzucha, ból w nadbrzuszu, niestrawność; (niezbyt często) niedrożność jelita; (rzadko) częściowa niedrożność jelita. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (bardzo często) nadmierne pocenie się, świąd, wysypka, rumień; (często) wyprysk, alergiczne zapalenie skóry, zaburzenia skóry, zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) skurcze mięśni; (niezbyt często) drżenia mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) zatrzymanie moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) zaburzenia wzwodu, zaburzenia funkcji seksualnych. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) czucie zmęczenia, obrzęki obwodowe, osłabienie, złe samopoczucie, odczucie zimna; (niezbyt często) reakcja w miejscu podania, choroba przypominająca grypę, odczucie zmian temperatury ciała, reakcja nadwrażliwości w miejscu podania, zespół odstawienia, gorączka; (rzadko) zapalenie skóry w miejscu podania, wyprysk w miejscu podania. Bezpieczeństwo stosowania fentanylu w systemach transdermalnych w leczeniu przewlekłego lub ciągłego bólu nowotworowego i nienowotworowego oceniano u 289 dzieci i młodzieży (<18 lat), uczestników 3 badań klinicznych. Źródłem danych dotyczących bezpieczeństwa byli pacjenci, którzy otrzymali co najmniej jedną dawkę fentanylu podaną przezskórnie. Profil działań niepożądanych obserwowanych u dzieci i młodzieży leczonych fentanylem w postaci plastrów były podobne do występujących o osób dorosłych. W trakcie łagodzenia bólu związanego z ciężką chorobą nie zaobserwowano u dzieci i młodzieży ryzyka niestandardowych działań niepożądanych ponad działania niepożądane właściwe dla opioidów. Nie wydaje się, aby istniało takie ryzyko w trakcie zgodnego ze wskazaniami stosowania fentanylu w postaci plastrów u dzieci w wieku 2 lat. Według zbiorczych danych z 3 badań klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi (częstość >10%) były: wymioty (33,9%), nudności (23,5%), bóle głowy (16,3%), zaparcie (13,5%), biegunka (12,8%) i świąd (12,8%). Wielokrotne stosowanie fentanylu w postaci systemów transdermalnych może prowadzić do rozwoju tolerancji oraz zależności fizycznej i psychicznej. Objawy odstawienia związane z opioidami (tj. nudności, wymioty, biegunka, lęk i dreszcze) mogą występować u niektórych pacjentów po zmianie wcześniej stosowanego analgetyku opioidowego na fentanyl w postaci systemu transdermalnego lub po nagłym przerwaniu leczenia. Istnieją bardzo rzadkie doniesienia o występowaniu objawów odstawienia u noworodków, których matki stosowały przez długi czas fentanyl w postaci przezskórnej podczas ciąży. Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego, gdy fentanyl stosowano jednocześnie z lekami o silnym działaniu serotoninergicznym. Bardzo rzadko oczyszczony olej sojowy może wywoływać reakcje alergiczne.

Objawy przedawkowania fentanylu są rozszerzeniem jego działania farmakologicznego, a niewydolność oddechowa jest najcięższym objawem. W przypadku niewydolności oddechowej należy natychmiast zastosować środki zaradcze, w tym: usunąć system transdermalny z fentanylem i stymulować pacjenta fizycznie lub werbalnie. Po zastosowaniu tych środków należy podać nalokson, który jest swoistym antagonistą opioidowym. Niewydolność oddechowa występująca po przedawkowaniu może trwać dłużej niż działanie antagonistów receptorów opioidowych. Odstęp między kolejnymi dożylnie podanymi dawkami antagonisty receptorów opioidowych należy starannie zaplanować ze względu na możliwość wystąpienia ponownej narkotyzacji po zdjęciu plastra. Może być konieczne wielokrotne podanie lub ciągła infuzja naloksonu. Zniesienie działania narkotycznego może spowodować ostry nawrót bólu i wyrzut katecholoamin do krwiobiegu. W uzasadnionych przypadkach należy przywrócić i utrzymać drożność dróg oddechowych, np. stosując rurkę ustno-gardłową lub rurkę dotchawiczą, należy podać tlen i w razie potrzeby zastosować wspomagane lub kontrolowane oddychanie. Należy utrzymać odpowiednią temperaturę ciała i nawodnienie pacjenta. W razie ciężkiego, ciągłego niedociśnienia tętniczego można podejrzewać hipowolemię, którą należy leczyć podając pozajelitowo odpowiedni płyn.

Fentanyl jest opioidowym lekiem przeciwbólowym oddziałującym głównie z receptorem opioidowym µ. Jego głównymi działaniami farmakologicznymi są łagodzenie bólu i działanie uspokajające.

Każdy system transdermalny, plaster o powierzchni wchłaniania 10,5 cm², 21 cm², 31,5 cm² lub 42 cm², zawiera 5,78 mg, 11,56 mg, 17,34 mg lub 23,12 mg fentanylu, co odpowiada szybkości uwalniania fentanylu 25 µg/h, 50 µg/h, 75 µg/h lub 100 µg/h.