Metotreksat powinien być przepisywany wyłącznie przez lekarzy mających doświadczenie w stosowaniu produktów leczniczych o różnych właściwościach i znających ich sposób działania. Choroby reumatologiczne i dermatologiczne. Ważne ostrzeżenie dotyczące dawkowania produktu leczniczego (metotreksatu). W leczeniu chorób reumatologicznych lub dermatologicznych produkt leczniczy (metotreksat) wolno przyjmować tylko raz w tyg. Błędy dawkowania podczas stosowania produktu leczniczego (metotreksatu) mogą spowodować wystąpienie ciężkich działań niepożądanych ze zgonem włącznie. Należy bardzo uważnie zapoznać się z treścią tego punktu ChPL. Lekarz przepisujący produkt leczniczy powinien określić na recepcie dzień jego przyjmowania. Dawkę i czas trwania leczenia ustala się indywidualnie na podstawie obrazu klinicznego choroby u pacjenta oraz tolerancji metotreksatu. Leczenie czynnego reumatoidalnego zapalenia stawów, ciężkiej postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów oraz ciężkiej łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów jest długotrwałe. Nie należy przekraczać dawki tyg. wynoszącej 25 mg (12,5 ml). Dawki przekraczające 20 mg (10 ml) tyg. mogą wiązać się ze znaczącym zwiększeniem toksyczności, a zwłaszcza z zahamowaniem czynności szpiku kostnego. Dodatkowo wskazana jest jednoczesna suplementacja kwasem foliowym w dawce wynoszącej 5 mg2x/tydz. (z wyjątkiem dnia podawania produktu). Dawkowanie u dorosłych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Zalecana dawka początkowa wynosi 7,5 mg (3,75 ml) metotreksatu raz w tyg. Dawkę tę można stopniowo zwiększać o 2,5 mg (1,25 ml) tyg. w zależności od aktywności choroby i tolerancji leczenia przez poszczególnych pacjentów. Odpowiedzi na leczenie można spodziewać się po ok. 4-8 tyg. Po uzyskaniu pożądanych wyników leczenia dawkę należy stopniowo zmniejszyć do możliwie najniższej skutecznej dawki podtrzymującej. Po zaprzestaniu leczenia może nastąpić nawrót objawów. Dawkowanie u dzieci i młodzieży z wielostawową postacią młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Pacjentów z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów zawsze należy kierować do oddziału reumatologii specjalizującego się w leczeniu dzieci i młodzieży. Zalecana dawka wynosi 10-15 mg (5-7,5 ml)/m² pola pc. tyg. W przypadkach opornych na leczenie tyg. dawkę można zwiększyć do 20 mg (10 ml)/m² pola pc. raz w tyg. Jednak w przypadku zwiększenia dawki wskazane są częstsze kontrole. Dawkowanie u dorosłych z ciężką postacią łuszczycy i u dorosłych pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów. Tydz. przed rozpoczęciem leczenia zaleca się podanie dawki próbnej wynoszącej 2,5-5 mg (1,25-2,5 ml) w celu wykrycia występujących wcześnie działań niepożądanych. Jeżeli tydz. później wyniki właściwych badań laboratoryjnych są prawidłowe można rozpocząć leczenie. Zalecana dawka początkowa wynosi 7,5 mg (3,75 ml) metotreksatu raz w tyg. Dawkę tę należy stopniowo zwiększać, ale generalnie, nie należy przekraczać dawki tyg. metotreksatu wynoszącej 25 mg. Zwykle dawka mieści się w zakresie 10-25 mg (5 ml-12,5 ml) produktu leczniczego przyjmowanego raz w tyg. Dawki przekraczające 20 mg (10 ml) tyg. mogą wiązać się ze znacznym wzrostem toksyczności, a zwłaszcza mielotoksyczności. Odpowiedzi na leczenie można spodziewać się na ogół po ok. 4-8 tyg. Po uzyskaniu pożądanych wyników leczenia dawkę należy stopniowo zmniejszyć do możliwie najniższej skutecznej dawki podtrzymującej. W wyznaczonym dniu dawkę tyg. można także przyjąć jednorazowo w całości lub w 2-3 dawkach podzielonych. W każdym przypadku produkt leczniczy przyjmuje się tylko raz w tyg. Onkologia. Dawkowanie w ostrej białaczce limfoblastycznej. Metotreksat w małej dawce stosowany jest w leczeniu podtrzymującym ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci w wieku powyżej 3 lat, młodzieży i dorosłych w ramach złożonych protokołów leczenia w skojarzeniu z innymi lekami cytostatycznymi. Leczenie powinno odbywać się zgodnie z bieżącymi protokołami leczenia. Powszechnie przyjęta pojedyncza dawka mieści się w przedziale 20-40 mg (10-20 ml)/m² pola pc. Jeśli metotreksat jest podawany w skojarzeniu ze schematami chemioterapii, dawka powinna uwzględniać możliwość nakładania się działań toksycznych innych składników produktów leczniczych. Większe dawki powinny być podawane pozajelitowo. Dzieci i młodzież. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania metotreksatu u dzieci i młodzieży. Leczenie należy prowadzić zgodnie z aktualnie opublikowanymi protokołami leczenia dla dzieci. Dawki ustala się zazwyczaj w oparciu o pole pc. pacjenta, a leczenie podtrzymujące stosowane jest długotrwale. Zaburzenie czynności nerek. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania metotreksatu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, młodzieńczym zapaleniem stawów, łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów dawkę należy dostosować w sposób opisany poniżej. W przypadku wskazań onkologicznych należy także kierować się zaleceniami podanymi w opublikowanych protokołach. Cl_Cr >60 (ml/min.) - 100% dawki; Cl_Cr 30-59 (ml/min.) - 50% dawki; Cl_Cr <30 (ml/min.) - nie wolno podawać produktu. Zaburzenie czynności wątroby. Metotreksat należy podawać z największą ostrożnością, o ile w ogóle, u pacjentów z poważną chorobą wątroby występującą obecnie lub w przeszłości, zwłaszcza gdy choroba spowodowana jest przez alkohol. Metotreksat jest przeciwwskazany, jeśli stężenie bilirubiny przekracza 5 mg/dl ((85,5 μmol/l). Dzieci i młodzież. Nie zaleca się stosowania u dzieci poniżej 3 lat ze względu na niewystarczającą ilość dostępnych danych dotyczących skuteczności bezpieczeństwa leczenia w tej grupie pacjentów. Osoby w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku (65 lat i więcej) należy rozważyć zmniejszenie dawki ze względu na osłabienie czynności wątroby i nerek, a także na obniżenie rezerwy kwasu foliowego związane z podeszłym wiekiem. Ponadto, zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów pod kątem występowania możliwych wczesnych oznak toksyczności. Pacjenci z nieprawidłowym nagromadzeniem płynu w organizmie (wysięk w opłucnej, wodobrzusze). Ze względu na możliwość 4-krotnego wydłużenia T_0,5 metotreksatu u pacjentów z nieprawidłowym nagromadzeniem płynu w organizmie konieczne może być zmniejszenie dawki, a w niektórych przypadkach nawet zaprzestanie podawania metotreksatu. Zakres zmniejszenia dawki należy określić w każdym przypadku indywidualnie.

Produkt przeznaczony jest wyłącznie do stosowania doustnego. Ten produkt leczniczy można przyjmować wraz z posiłkiem lub niezależnie od posiłków. Dostępny roztw. jest gotowy do użycia i należy go przyjmować, popijając wodą, aby usunąć z jamy ustnej wszelkie pozostałości metotreksatu. Do produktu dołączono strzyk. o pojemności 10 ml do dawkowania doustnego w celu umożliwienia dokładnego odmierzenia przepisanej dawki. Jeśli podawanie drogą doustną okaże się nieskuteczne, wskazana jest zmiana na postać farmaceutyczną przeznaczoną do podawania pozajelitowo. Może to być metotreksat podawany domięśniowo lub podskórnie zalecany dla pacjentów, u których metotreksat w postaci doustnej wchłania się niedostatecznie lub nie jest dobrze tolerowany.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Zaburzenie czynności wątroby (stężenie bilirubiny >5 mg/dl [85,5 µmol/l]). Nadużywanie alkoholu. Ciężkie zaburzenie czynności nerek (Cl_Cr <30 ml/min.). Stwierdzone wcześniej zaburzenia krwi, takie jak hipoplazja szpiku kostnego, leukopenia, trombocytopenia lub istotna niedokrwistość. Niedobory odporności. Ciężkie, ostre lub przewlekłe zakażenia, takie jak gruźlica i HIV. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej i stwierdzone czynne owrzodzenie przewodu pokarmowego. Karmienie piersią. Jednoczesne szczepienie żywymi szczepionkami. Dodatkowo we wskazaniach niezwiązanych z leczeniem nowotworów. Ciąża.

Roztw. doustny zawiera 2 mg metotreksatu w każdym ml roztw.; podziałka na strzyk. dozującej odmierza ilość w ml, a nie w mg; należy uważać, aby prawidłowo określić objętość przepisanej dawki. Pacjentów z chorobami reumatologicznymi lub dermatologicznymi należy jednoznacznie poinformować, że leczenie ma być wdrożone raz w tyg., a nie codziennie. Nieprawidłowe stosowanie metotreksatu może skutkować wystąpieniem ciężkich, a nawet śmiertelnych działań niepożądanych. Personelowi medycznemu i pacjentom należy przekazać wyraźne instrukcje. Lekarz przepisujący produkt leczniczy powinien określić na recepcie dzień jego przyjmowania. Lekarz przepisujący produkt leczniczy powinien upewniać się, że pacjenci rozumieją, że produkt leczniczy (metotreksat) należy przyjmować tylko raz w tyg. Pacjenci powinni zostać poinstruowani, jak ważne jest przestrzeganie zalecenia dawkowania raz w tyg. W trakcie leczenia należy odpowiednio monitorować pacjentów tak, aby możliwe było wykrycie potencjalnych skutków toksycznych lub działań niepożądanych i ich ocena z min. opóźnieniem. Z tego względu metotreksat powinien być podawany wyłącznie przez lekarzy posiadających wiedzę i doświadczenie w zakresie leczenia antymetabolitami lub pod ich nadzorem. Ścisłe monitorowanie pacjentów jest szczególnie wskazane po wcześniejszej radioterapii (zwłaszcza narządów miednicy), w przypadku stwierdzenia zaburzenia czynności układu krwiotwórczego (np. po wcześniejszej radio- lub chemioterapii) albo pogorszenia ogólnego stanu zdrowia, a także u osób w zaawansowanym wieku i u bardzo małych dzieci. Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich lub nawet śmiertelnych działań toksycznych lekarz prowadzący powinien szczegółowo poinformować pacjentów o ryzyku związanym z leczeniem (włącznie z określeniem wczesnych przedmiotowych i podmiotowych objawów toksyczności) i zalecanych środkach ostrożności. Należy poinformować pacjentów o konieczności niezwłocznego powiadomienia lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedawkowania oraz o konieczności monitorowania objawów przedawkowania (w tym wykonywania badań laboratoryjnych w regularnych odstępach). Dawki przekraczające 20 mg (10 ml)/tydz. mogą wiązać się ze znaczącym zwiększeniem toksyczności, a zwłaszcza z zahamowaniem czynności szpiku kostnego. Ze względu na wydłużenie czasu wydalania metotreksatu u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia tych pacjentów i stosować u nich metotreksat wyłącznie w małych dawkach. Metotreksat należy stosować z największą ostrożnością, o ile w ogóle, u pacjentów z poważną chorobą wątroby, zwłaszcza gdy choroba jest lub była - związana z zażywaniem alkoholu. Istnieją doniesienia o przypadkach osłabienia płodności, oligospermii, zaburzeń miesiączkowania i braku miesiączki u ludzi w trakcie leczenia i przez krótki czas po zaprzestaniu leczenia metotreksatem, wpływie na spermatogenezę i oogenezę w okresie jego stosowania – wydaje się, że działania te są odwracalne po zaprzestaniu leczenia. U ludzi metotreksat wywiera szkodliwy wpływ na zarodek, powoduje poronienia i wady rozwojowe płodu. Dlatego należy omówić możliwy wpływ na funkcje rozrodcze, utratę ciąży i wady wrodzone z pacjentami i pacjentkami w wieku rozrodczym. We wskazaniach pozaonkologicznych przed zastosowaniem produktu leczniczego należy potwierdzić, że pacjentka nie jest w ciąży. W razie leczenia kobiet, które osiągnęły dojrzałość płciową, w trakcie leczenia i co najmniej przez 6 m-cy po jego zakończeniu należy stosować skuteczną antykoncepcję. Pełna morfologia krwi z różnicowaniem leukocytów i oznaczeniem liczby płytek krwi, aktywność enzymów wątrobowych, stężenie bilirubiny, stężenie albuminy w surowicy, RTG - klatki piersiowej i testy czynnościowe nerek. W przypadkach wskazanych ze względów klinicznych należy wykluczyć gruźlicę i wirusowe zapalenie wątroby typu B oraz C. Wymienione niżej badania należy przeprowadzać raz w tyg. w ciągu pierwszych 2 tyg., a następnie co 2 tyg. przez m-ąc; po tym czasie, w zależności od liczby leukocytów i stabilności stanu pacjenta, należy je wykonywać co najmniej raz w m-cu w okresie kolejnych 6 m-cy, a później co najmniej raz na 3 m-ce. W przypadku zwiększenia dawki należy rozważyć zwiększenie częstotliwości kontroli. Należy zwłaszcza w krótkich odstępach czasu monitorować pacjentów w podeszłym wieku pod kątem występowania wczesnych objawów toksyczności. Badanie jamy ustnej i gardła pod kątem zmian błon śluzowych. Pełna morfologia krwi z różnicowaniem leukocytów i oznaczeniem liczby płytek krwi. Możliwe jest nagłe zahamowanie czynności układu krwiotwórczego przez metotreksat, nawet w przypadku stosowania bezpiecznych dawek. Każde poważne zmniejszenie liczby leukocytów lub płytek krwi wskazuje na konieczność natychmiastowego zaprzestania leczenia i zastosowania odpowiednich środków wspomagających. Pacjentów należy zachęcać do zgłaszania lekarzowi wszelkich przedmiotowych i podmiotowych objawów świadczących o zakażeniu. U pacjentów przyjmujących jednocześnie hematotoksyczne produkty lecznicze (np. leflunomid) należy ściśle kontrolować morfologię krwi i liczbę płytek krwi. Badania czynności wątroby - należy zwracać szczególną uwagę na występowanie objawów hepatotoksyczności. Nie należy rozpoczynać leczenia lub należy je zakończyć, jeśli stwierdza się jakiekolwiek nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby lub biopsji wątroby, albo gdy w trakcie leczenia wyniki te okażą się nieprawidłowe. Takie nieprawidłowości powinny powrócić do normy w ciągu 2 tyg., po czym można wznowić leczenie według uznania lekarza. Oznaczanie aktywności enzymów wątrobowych w surowicy. Przemijający wzrost aktywności aminotransferaz do wartości 2-3-krotnie przekraczających normę występuje u 13-20% pacjentów. Utrzymujące się nieprawidłowe wyniki oznaczeń aktywności enzymów wątrobowych i/lub obniżenie stężenia albuminy w surowicy krwi może wskazywać na ciężkie toksyczne uszkodzenie wątroby. Nie ma dowodów przemawiających za zasadnością wykonywania biopsji wątroby w celu monitorowania toksycznego uszkodzenia wątroby we wskazaniach reumatologicznych. U pacjentów z łuszczycą konieczność wykonywania biopsji wątroby przed leczeniem i w trakcie kuracji jest kwestią dyskusyjną. Konieczne są dodatkowe badania w celu ustalenia, czy właściwe jest cykliczne wykonywanie badań czynności wątroby lub oznaczanie stężenia propeptydu kolagenu typu III w celu wykrycia toksycznego uszkodzenia wątroby. W tej ocenie należy uwzględnić różnice między pacjentami bez żadnych czynników ryzyka, a pacjentami z czynnikami ryzyka, takimi jak wcześniejsze nadmierne spożywanie alkoholu, utrzymujące się podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, choroba wątroby w wywiadzie, występowanie dziedzicznych chorób wątroby u członków rodziny, cukrzyca, otyłość i istotna ekspozycja w wywiadzie na leki lub związki chemiczne lub produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym, a także długotrwałe leczenie metotreksatem lub przyjęcie łącznej dawki całkowitej wynoszącej co najmniej 1,5 g. Jeśli aktywność enzymów wątrobowych jest stale zwiększona, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie leczenia. Ze względu na potencjalny toksyczny wpływ na wątrobę, podczas leczenia metotreksatem nie należy przyjmować dodatkowych hepatotoksycznych produktów leczniczych, o ile nie jest to pilnie potrzebne, i należy unikać spożywania alkoholu albo je ograniczyć. U pacjentów przyjmujących jednocześnie inne hepatotoksyczne produkty lecznicze (np. leflunomid) należy ściślej monitorować aktywność enzymów wątrobowych. Należy to również wziąć pod uwagę w przypadku jednoczesnego podawania hematotoksycznych produktów leczniczych. Konieczne jest zachowanie większej ostrożności u pacjentów z cukrzycą insulinozależną, ponieważ w indywidualnych przypadkach dochodziło do rozwoju marskości wątroby bez podwyższenia aktywności aminotransferaz podczas leczenia metotreksatem. Czynność nerek należy monitorować, wykonując badania czynności nerek i analizę moczu. Jeśli stężenie kreatyniny w surowicy jest zwiększone, należy zmniejszyć dawkę. Jeśli Cl_Cr jest <30 ml/min, nie należy podawać metotreksatu. Nie należy rozpoczynać leczenia metotreksatem w umiarkowanie dużych i dużych dawkach w przypadku, gdy wartość pH moczu jest mniejsza niż 7,0. Co najmniej przez pierwsze 24 h po rozpoczęciu podawania metotreksatu należy sprawdzić zasadowość moczu, kontrolując wielokrotnie wartość pH (wartość wynosząca co najmniej 6,8). Badanie układu oddechowego - należy monitorować pacjentów pod kątem występowania objawów zaburzeń czynności płuc i w razie potrzeby wykonać badania czynności płuc. Objawy płucne (a zwłaszcza suchy, nieproduktywny kaszel) lub nieswoiste zapalenie płuc występujące w trakcie leczenia metotreksatem mogą być oznaką potencjalnie niebezpiecznego uszkodzenia i wymagać zaprzestania leczenia oraz starannego monitorowania. Chociaż obraz kliniczny jest zróżnicowany, u pacjentów z chorobami płuc wywołanymi przez metotreksat, zazwyczaj występuje gorączka, kaszel, duszność lub hipoksemia (obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi). Należy wykonać RTG klatki piersiowej, aby można było wykluczyć zakażenie. Może wystąpić ostre lub przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc, któremu często towarzyszy eozynofilia we krwi, zgłaszano także przypadki zgonu. Należy poinformować pacjentów o ryzyku rozwoju zapalenia płuc i zalecić niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza w przypadku wystąpienia uporczywego kaszlu lub uporczywej duszności. Dodatkowo zgłaszano przypadki krwawienia pęcherzykowego podczas stosowania metotreksatu w leczeniu chorób reumatologicznych i w powiązanych wskazaniach. To zdarzenie może być również związane z zapaleniem naczyń krwionośnych oraz innymi współistniejącymi chorobami. Jeśli podejrzewa się krwawienie pęcherzykowe, należy rozważyć niezwłoczne przeprowadzenie badań diagnostycznych w celu potwierdzenia rozpoznania. Należy przerwać podawanie metotreksatu u pacjentów z objawami płucnymi i niezwłocznie wykonać badania (włącznie z RTG klatki piersiowej) w celu wykluczenia zakażenia i zmian nowotworowych. W razie podejrzenia choroby płuc wywołanej metotreksatem należy rozpocząć stosowanie kortykosteroidów i nie wznawiać leczenia metotreksatem. Objawy płucne wymagają szybkiej diagnozy i zaprzestania leczenia metotreksatem. Choroby płuc wywołane przez metotreksat, takie jak zapalenie płuc, mogą pojawić się nagle w dowolnym momencie w trakcie leczenia, nie zawsze są całkowicie odwracalne i obserwowano ich występowanie w przypadku przyjmowania wszystkich dawek (w tym także małych dawek wynoszących 7,5 mg (3,75 ml/tydz.). Podczas leczenia metotreksatem mogą występować zakażenia oportunistyczne, w tym zapalenie płuc wywoływane przez Pneumocystis jiroveci, które może mieć także skutek śmiertelny. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy płucne, należy rozważyć możliwość rozwoju zapalenia płuc wywoływanego przez Pneumocystis jiroveci. Szczególna ostrożność wymagana jest u pacjentów z zaburzeniem czynności płuc. Szczególna ostrożność wymagana jest także w przypadku nieaktywnych zakażeń przewlekłych (np. półpaśca, gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C) ze względu na możliwość aktywacji tych zakażeń. Metotreksat jest wydalany głównie przez nerki, dlatego należy spodziewać się zwiększenia jego stężenia w przypadku zaburzenia czynności nerek, co może spowodować wystąpienie ciężkich działań niepożądanych. Jeśli istnieje możliwość zaburzenia czynności nerek (np. u osób w podeszłym wieku), należy przeprowadzać kontrole w krótszych odstępach czasu. Dotyczy to zwłaszcza przypadków, gdy jednocześnie podawane są produkty lecznicze zaburzające eliminację metotreksatu lub powodujące uszkodzenie nerek (np. NLPZ), albo mogące zahamować hematopoezę. Jeśli obecne są takie czynniki ryzyka jak zaburzenia czynności nerek z łagodnym zaburzeniem czynności nerek włącznie, nie zaleca się jednoczesnego podawania NLPZ. Odwodnienie także może nasilić toksyczne działanie metotreksatu. Ze względu na wpływ na układ immunologiczny metotreksat może osłabiać odpowiedź na szczepienia i zakłócać wyniki testów immunologicznych. Nie należy podawać jednocześnie szczepionek zawierających żywe drobnoustroje. U pacjentów otrzymujących metotreksat w małej dawce mogą pojawić się chłoniaki złośliwe. W takim przypadku leczenie należy zakończyć. Jeśli nie nastąpi samoistna regresja chłoniaka, należy rozpocząć leczenie cytotoksyczne. Przed rozpoczęciem leczenia metotreksatem należy usunąć wysięk z jamy opłucnej i usunąć wodobrzusze, wykonując drenaż jamy otrzewnowej. Stany powodujące odwodnienie, takie jak wymioty, biegunka lub zapalenie błony śluzowej jamy ustnej mogą nasilić objawy toksyczności w wyniku zwiększenia stężenia substancji czynnej. W tym przypadku należy przerwać leczenie metotreksatem do czasu ustąpienia objawów. Istotne jest ustalenie wszelkich wzrostów stężenia substancji czynnej w ciągu 48 h, inaczej mogą wystąpić nieodwracalne skutki toksycznych działań metotreksatu. Biegunka i wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej mogą być oznaką toksycznych działań i wymagać zaprzestania leczenia, inaczej może wystąpić krwotoczne zapalenie przewodu pokarmowego i zgon w wyniku perforacji jelita. Leczenie należy przerwać po wystąpieniu krwawych wymiotów, smolistych stolców lub pojawieniu się krwi w kale. Jeśli wystąpią ostre objawy toksyczności po podaniu metotreksatu, pacjenci mogą wymagać leczenia kwasem folinowym. U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub łuszczycą suplementacja kwasu foliowego lub folinowego może ograniczyć toksyczne działania metotreksatu, takie jak objawy żołądkowo-jelitowe, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, łysienie i podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych. Przed rozpoczęciem suplementacji kwasu foliowego zaleca się sprawdzenie stężenia witaminy B₁₂, zwłaszcza u dorosłych w wieku powyżej 50 lat, ponieważ przyjmowanie kwasu foliowego może maskować niedobór wit. B₁₂. Preparaty witaminowe lub inne produkty zawierające kwas foliowy, kwas folinowy lub ich pochodne mogą zmniejszyć skuteczność metotreksatu. Podczas leczenia metotreksatem może wystąpić nawrót zapalenia skóry spowodowanego napromienianiem lub oparzeniem słonecznym (reakcje z przypomnienia). Podczas napromieniania promieniami UV i jednoczesnego podawania metotreksatu zmiany łuszczycowe mogą nasilić się. Zgłaszano występowanie ciężkich, czasami śmiertelnych reakcji dermatologicznych, w tym toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (zespół Lyella) lub zespołu Stevens-Johnsona po podaniu metotreksatu w dawce pojedynczej lub w dawkach wielokrotnych. Wśród pacjentów z chorobą nowotworową leczonych metotreksatem występowały przypadki encefalopatii/leukoencefalopatii, dlatego nie można ich wykluczyć u pacjentów ze wskazaniami innymi niż onkologiczne. Ten produkt leczniczy zawiera metylu parahydroksybenzoesan sodowy (E 219) i etylu parahydroksybenzoesan (E 214). Może powodować reakcje alergiczne (prawdopodobnie typu późnego). Metotreksat wywiera umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, ze względu na możliwość wystąpienia w trakcie leczenia zaburzeń OUN, takich jak męczliwość, zawroty głowy lub senność.

U pacjentów leczonych metotreksatem w małej dawce należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia interakcji pomiędzy metotreksatem a NLPZ, zwłaszcza w przypadku zaburzenia czynności nerek. Jeśli konieczne jest leczenie skojarzone, należy kontrolować morfologię krwi i czynność nerek. Należy zachować ostrożność, jeśli NLPZ i metotreksat podano w ciągu 24 h, ponieważ w tym przypadku może dojść do wzrostu stężenia metotreksatu w osoczu i w konsekwencji zwiększenia toksyczności. W badaniach na zwierzętach wykazano, że podawanie NLPZ, w tym także kwasu salicylowego, powodowało zmniejszenie wydzielania metotreksatu w kanalikach nerkowych i w związku z tym nasilenie jego działań toksycznych. Jednak w badaniach klinicznych, podczas których u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów stosowano pomocniczo NLPZ i kwas salicylowy, nie obserwowano wzrostu częstości występowania działań niepożądanych. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów takimi produktami leczniczymi można kontynuować w trakcie kuracji metotreksatem podawanym w małej dawce, ale tylko pod ścisłym nadzorem lekarza. Pacjentów przyjmujących w czasie terapii metotreksatem potencjalnie hepatotoksyczne produkty lecznicze (np. leflunomid, azatioprynę, sulfasalazynę i retinoidy) należy ściśle monitorować pod kątem nasilenia działań hepatotoksycznych. Podczas leczenia metotreksatem należy unikać spożywania alkoholu. Regularne spożywanie alkoholu i podawanie dodatkowych hepatotoksycznych produktów leczniczych zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia hepatotoksycznych reakcji niepożądanych na metotreksat. Podawanie dodatkowych hematotoksycznych produktów leczniczych (np. metamizolu) zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich hematotoksycznych reakcji niepożądanych metotreksatu. Należy pamiętać o interakcjach farmakokinetycznych pomiędzy metotreksatem, lekami przeciwdrgawkowymi (zmniejszenie stężenia metotreksatu w surowicy) i 5-FU (wydłużenie T_0,5 5-FU). Salicylany, fenylobutazon, difenylohydantoina (= fenytoina), barbiturany, leki uspokajające, doustne leki antykoncepcyjne, tetracykliny, pochodne amidopiryny, sulfonamidy, tiazydowe leki moczopędne, doustne leki hipoglikemizujące, doksorubicyna i kwas p-aminobenzoesowy wypierają metotreksat z wiązania z albuminą w surowicy krwi i w ten sposób zwiększają jego biodostępność, a zatem także toksyczność (pośrednie zwiększenie dawki). Probenecyd i słabe kwasy organiczne również mogą zmniejszyć wydzielanie metotreksatu w kanalikach nerkowych i w ten sposób spowodować pośrednie zwiększenie dawki. Antybiotyki, takie jak penicyliny, glikopeptydy, sulfonamidy, cyprofloksacyna i cefalotyna mogą w indywidualnych przypadkach powodować zmniejszenie klirensu nerkowego metotreksatu, co z kolei może prowadzić do zwiększenia stężenia metotreksatu w surowicy, któremu towarzyszą objawy hematotoksyczne i gastrotoksyczne. Doustne antybiotyki, takie jak tetracykliny, chloramfenikol i niewchłaniające się antybiotyki o szerokim spektrum działania mogą zmniejszać wchłanianie metotreksatu lub zakłócać krążenie wątrobowo-jelitowe, hamując rozwój flory jelitowej lub osłabiając metabolizm bakterii. W przypadku (wcześniejszego) stosowania produktów leczniczych, które mogą wywierać działania niepożądane na szpik kostny (np. sulfonamidów, trimetoprymu/sulfametoksazolu, chloramfenikolu, pirymetaminy), należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zaburzeń hematopoezy. Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych, które mogą powodować niedobór kwasu foliowego (np. sulfonamidów, trimetoprymu/sulfametoksazolu), może prowadzić do zwiększenia toksyczności metotreksatu. W związku z tym należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z istniejącym wcześniej niedoborem kwasu foliowego. Natomiast jednoczesne podawanie produktów leczniczych zawierających kwas folinowy albo preparatów witaminowych zawierających kwas foliowy lub jego pochodne może osłabić skuteczność metotreksatu. Skojarzenie metotreksatu z sulfasalazyną może nasilić działanie metotreksatu, ponieważ sulfasalazyna powoduje zahamowanie syntezy kwasu foliowego. Może to prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, chociaż w kilku badaniach obserwowano to tylko u pojedynczych pacjentów. Cyklosporyna może zwiększyć skuteczność i toksyczność metotreksatu. W przypadku stosowania takiego skojarzenia istnieje ryzyko nadmiernego zmniejszenia odporności z ryzykiem rozrostu komórek układu limfatycznego. Stosowanie podtlenku azotu nasila wpływ metotreksatu na metabolizm kwasu foliowego, co powoduje nasilenie działań toksycznych, takich jak ciężka, nieprzewidywalna supresja szpiku i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej oraz w przypadku podawania dooponowego ciężkie, nieprzewidywalne działanie neurotoksyczne. Chociaż działanie to można zmniejszyć, podając folinian wapnia, należy unikać jednoczesnego stosowania podtlenku azotu i metotreksatu. Jednoczesne podawanie inhibitorów pompy protonowej, takich jak omeprazol lub pantoprazol, może spowodować wystąpienie interakcji: podawanie metotreksatu jednocześnie z omeprazolem wydłużało czas usuwania metotreksatu przez nerki. W jednym przypadku, w którym metotreksat podawano w skojarzeniu z pantoprazolem, nastąpiło zahamowanie wydalania metabolitu 7-hydroksymetotreksatu i wystąpiły bóle mięśni oraz dreszcze. Podanie prokarbazyny podczas leczenia metotreksatem w dużych dawkach powoduje wzrost ryzyka zaburzeniem czynności nerek. W czasie leczenia metotreksatem należy unikać nadmiernego spożywania napojów zawierających kofeinę lub teofilinę (kawy, napojów z dodatkiem kofeiny, czarnej herbaty), ponieważ działanie metotreksatu może być zmniejszone przez potencjalne interakcje między metotreksatem a metyloksantynami na poziomie receptorów adenozynowych. Leczenie skojarzone metotreksatem i leflunomidem może powodować zwiększenie ryzyka pancytopenii. Należy zachować ostrożność podczas leczenia skojarzonego metotreksatem i immunomodulującymi produktami leczniczymi, szczególnie w przypadku operacji ortopedycznych, gdy ryzyko zakażenia jest wysokie. Cholestyramina może zwiększyć pozanerkową eliminację metotreksatu, zakłócając krążenie wątrobowo-jelitowe. W przypadku stosowania w skojarzeniu z innymi cytostatycznymi produktami leczniczymi należy wziąć pod uwagę możliwość wydłużenia klirensu metotreksatu. Radioterapia w czasie stosowania metotreksatu może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka martwicy tkanek miękkich lub kości. Metotreksat może spowodować zmniejszenie klirensu teofiliny. Dlatego podczas jednoczesnego stosowania z metotreksatem należy monitorować stężenie teofiliny w surowicy. Podawanie metotreksatu w skojarzeniu z merkaptopuryną może powodować zwiększenie biodostępności merkaptopuryny, przypuszczalnie w wyniku zahamowania metabolizmu merkaptopuryny. Ze względu na możliwy wpływ na układ immunologiczny metotreksat może fałszować wyniki szczepień i testów (procedur immunologicznych oceniających reakcję immunologiczną). W czasie leczenia metotreksatem należy unikać jednoczesnego podawania szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.

Kobietom nie wolno zajść w ciążę w czasie leczenia metotreksatem, a skuteczną antykoncepcję muszą stosować w trakcie leczenia metotreksatem i co najmniej przez 6 m-cy po jego zakończeniu. Przed rozpoczęciem leczenia kobiety potencjalnie zdolne do zajścia w ciążę muszą być poinformowane o zagrożeniu wadami związanymi z metotreksatem oraz należy wykluczyć z pewnością, że pacjentka nie jest w ciąży, za pomocą odpowiednich środków, np. wykonując test ciążowy. W okresie leczenia testy ciążowe należy powtarzać, gdy są wskazania kliniczne (np. po przerwie w stosowaniu antykoncepcji). Pacjentki potencjalnie zdolne do zajścia w ciążę powinny uzyskać poradę dotyczącą zapobieganiu ciąży i planowaniu rodziny. Nie wiadomo, czy metotreksat przenika do nasienia. W badaniach na zwierzętach wykazano, że metrotreksat jest genotoksyczny, nie można więc całkowicie wykluczyć ryzyka działania genotoksycznego na plemniki. Ograniczone dane kliniczne nie wskazują na zwiększenie ryzyka wystąpienia wad lub poronienia po ekspozycji ojca na niskie dawki metotreksatu (poniżej 30 mg [15 ml]/tydz.). W przypadku wyższych dawek brak jest wystarczających danych do oszacowania ryzyka wystąpienia wad lub poronienia po ekspozycji ojca na produkt. W ramach środków ostrożności zaleca się, aby aktywni seksualnie pacjenci płci męskiej lub ich partnerki stosowali skuteczne metody antykoncepcji w okresie leczenia pacjenta oraz co najmniej przez 6 m-cy po zakończeniu przyjmowania metotreksatu. Mężczyźni nie powinni oddawać nasienia w trakcie leczenia ani przez 6 m-cy po zakończeniu stosowania metotreksatu. Stosowanie metotreksatu w okresie ciąży jest przeciwwskazane w przypadku wskazań nieonkologicznych. W razie wystąpienia ciąży w trakcie leczenia metotreksatem oraz w ciągu 6 następnych m-cy należy udzielić porady medycznej dotyczącej ryzyka szkodliwego wpływu na dziecko związanego z leczeniem oraz wykonać badanie ultrasonograficzne w celu potwierdzenia prawidłowego rozwoju płodu. W badaniach na zwierzętach wykazano szkodliwy wpływ metotreksatu na reprodukcję, zwłaszcza w I trymestrze. Wykazano, że metotreksat ma działanie teratogenne u ludzi; zgłaszano przypadki śmierci płodu, poronienia i/lub nieprawidłowych wad wrodzonych. (np. twarzoczaszki, układu sercowo-naczyniowego, OUN i kończyn). Metotreksat wykazuje u ludzi silne działanie teratogenne, ze zwiększeniem ryzyka samoistnych poronień, zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego oraz wrodzonych wad rozwojowych w przypadku ekspozycji w okresie ciąży. Samoistne poronienia zgłaszano w przypadku 42,5% kobiet w ciąży narażonych na leczenie małymi dawkami metotreksatu (poniżej 30 mg [15 ml]/tydz.) w porównaniu ze zgłaszaną częstością 22,5% u pacjentek z takimi samymi schorzeniami leczonych lekami innymi niż metotreksat. Znaczące wady wrodzone występowały w przypadku 6,6% żywych urodzeń u kobiet narażonych na leczenie małymi dawkami metotreksatu (poniżej 30 mg [15 ml]/tydz.) w porównaniu z częstością ok 4% u pacjentek z takimi samymi schorzeniami leczonych lekami innymi niż metotreksat. Brak jest wystarczających danych dotyczących ekspozycji w okresie ciąży na dawki większe niż 30 mg (15 ml)/tydz., ale można się spodziewać wyższych częstości samoistnych poronień i wad wrodzonych, w szczególności po dawkach często stosowanych we wskazaniach onkologicznych. Zgłaszano przypadki prawidłowej ciąży, gdy zaprzestano stosowania metotreksatu przed zapłodnieniem. W przypadku stosowania ze wskazań onkologicznych, metotreksatu nie należy podawać w ciąży, zwłaszcza w I trymestrze ciąży. W każdym indywidualnym przypadku należy rozważyć korzyści z leczenia wobec potencjalnego ryzyka dla płodu. Jeżeli produkt jest stosowany podczas ciąży lub jeżeli pacjentka zachodzi w ciążę podczas przyjmowania metotreksatu, należy poinformować pacjentkę o potencjalnym zagrożeniu dla płodu. Metotreksat przenika do pokarmu kobiecego i może wywierać toksyczne działania u dzieci karmionych piersią, dlatego w okresie laktacji leczenie jest przeciwwskazane. Jeśli leczenie w okresie laktacji stanie się konieczne, przed jego rozpoczęciem należy przerwać karmienie piersią. Metotreksat wpływa na spermatogenezę i oogenezę i może obniżać płodność. Zgłaszano przypadki oligospermii, zaburzeń miesiączkowania i braku miesiączki u ludzi spowodowanych metotreksatem. Wydaje się, że w większości przypadków te działania są odwracalne po przerwaniu leczenia. We wskazaniach onkologicznych przed leczeniem kobietom planującym zajście w ciążę zaleca się w miarę możliwości zgłoszenie się na konsultację w centrum doradztwa genetycznego (poradni genetycznej), a mężczyźni powinni skorzystać z porady dotyczącej możliwości przechowania nasienia przed rozpoczęciem leczenia, ponieważ metotreksat może mieć działanie genotoksyczne.

Na ogół częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych uznaje się za zależne od dawki. W leczeniu przeciwnowotworowym dominującymi toksycznymi działaniami metotreksatu ograniczającymi wielkość dawki są supresja szpiku kostnego i zapalenie błon śluzowych. Nasilenie tych działań zależy od dawki, sposobu podawania i czasu stosowania metotreksatu. Zapalenie błon śluzowych pojawia się na ogół ok. 3-7 dni po zastosowaniu metotreksatu, a leukopenia i trombocytopenia kilka dni później. U pacjentów, u których mechanizmy eliminacji nie są zaburzone, supresja szpiku kostnego i zapalenie błon śluzowych ustępują na ogół w ciągu 14-28 dni. Do najcięższych działań niepożądanych metotreksatu zalicza się supresję szpiku kostnego, toksyczny wpływ na płuca, hepatotoksyczność, nefrotoksyczność, neurotoksyczność, incydenty zakrzepowo-zatorowe, wstrząs anafilaktyczny i zespół Stevens-Johnsona. Do najczęściej występujących (bardzo częstych) działań niepożądanych metotreksatu zalicza się zaburzenia żołądka i jelit (np. zapalenie jamy ustnej, niestrawność, ból brzucha, nudności, brak łaknienia) i nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby (np. wzrost aktywności AlAT, wzrost aktywności AspAT, podwyższenie stężenia bilirubiny i fosfatazy zasadowej). Do innych często występujących (częstych) działań niepożądanych zalicza się leukopenię, niedokrwistość, trombocytopenię, ból głowy, męczliwość, senność, zapalenie płuc, śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych lub zapalenie płuc często z towarzyszącą eozynofilią, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, biegunkę, wysypkę, rumień i świąd. Częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych zależą od wielkości dawki oraz częstotliwości podawania metotreksatu. Ponieważ jednak ciężkie działania niepożądane mogą wystąpić nawet w przypadku podawania małych dawek, podstawowe znaczenie ma ścisłe monitorowanie pacjentów przez lekarza prowadzącego. Większość działań niepożądanych jest odwracalnych, jeśli zostaną wcześnie wykryte. Jeśli wystąpią takie działania niepożądane, należy zmniejszyć dawkę lub przerwać leczenie i zastosować odpowiednie środki zaradcze. Leczenie metotreksatem można wznowić wyłącznie przy zachowaniu szczególnej ostrożności, po starannym rozważeniu zapotrzebowania na leczenie i ze zwiększoną czujnością w odniesieniu do możliwego nawrotu objawów toksyczności. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (często) zakażenia; (niezbyt często) zakażenia oportunistyczne (czasami śmiertelne); (rzadko) półpasiec; (bardzo rzadko) posocznica, zakażenia wywoływane przez wirus cytomegalii; (nieznana) nokardioza, histoplazmoza i kryptokokoza rozsiana opryszczka pospolita. Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): (niezbyt często) chłoniak. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) leukocytopenia, trombocytopenia, niedokrwistość; (niezbyt często) pancytopenia, agranulocytoza, zaburzenia hematopoezy; (rzadko) niedokrwistość megaloblastyczna; (bardzo rzadko) supresja szpiku kostnego (ciężki przebieg), niedokrwistość aplastyczna, zaburzenia limfoproliferacyjne, eozynofilia, neutropenia, powiększenie węzłów chłonnych. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny, gorączka, dreszcze; (bardzo rzadko) immunosupresja, alergiczne zapalenie naczyń krwionośnych (ciężki objaw toksyczności), hipogammaglobulinemia. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) cukrzyca. Zaburzenia psychiczne: (niezbyt często) depresja; (rzadko) wahania nastroju; (bardzo rzadko) bezsenność. Zaburzenia układu nerwowego: (często) ból głowy, zmęczenie, senność; (niezbyt często) drgawki, zawroty głowy/zaburzenia równowagi, splątanie; (rzadko) niedowład połowiczy, porażenie; (bardzo rzadko) obrzęk mózgu, ostre aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z odczynem oponowym (paraliż, wymioty), letarg, przemijające nieznaczne zaburzenia funkcji poznawczych, psychozy, afazja, ból, osłabienie mięśni lub parestezje w kończynach, zmiana smaku (metaliczny posmak), podrażnienie, zaburzenia mowy, nietypowe doznania w głowie, szumy uszne; (nieznana) encefalopatia/leukoencefalopatia. Zaburzenia oka: (rzadko) poważne zaburzenia widzenia; (bardzo rzadko) retinopatia, zapalenie spojówek. Zaburzenia serca: (rzadko) zapalenie osierdzia, wysięk w osierdziu, tamponada worka osierdziowego. Zaburzenia naczyniowe: (rzadko) incydenty zakrzepowo-zatorowe (w tym zakrzepica tętnicza i zakrzepica mózgu, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żył głębokich, zakrzep żyły siatkówki, zator płucny), niedociśnienie (hipotensja). Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych/zapalenie płuc (może być śmiertelne); (niezbyt często) zwłóknienie płuc; (rzadko) porażenie oddechu, reakcje przypominające astmę oskrzelową, takie jak kaszel, duszność i nieprawidłowe zmiany wyników badań czynności płuc, zapalenie gardła; (bardzo rzadko) zapalenie płuc wywoływane przez Pneumocystis jiroveci i inne zakażenia płuc, POChP, wysięk w jamie opłucnej; (nieznana) krwawienie pęcherzykowe. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) brak łaknienia, nudności, wymioty, ból brzucha, stan zapalny i owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła, zapalenie jamy ustnej, niestrawność; (często) biegunka; (niezbyt często) owrzodzenie i krwawienie z przewodu pokarmowego; (rzadko) zapalenie trzustki, zapalenie jelit, zaburzenia wchłaniania, smoliste stolce, zapalenie dziąseł; (bardzo rzadko) toksyczne rozdęcie okrężnicy, krwawe wymioty. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo często) zwiększenie aktywnośc i enzymów wątrobowych (AlAT [GPT], AspAT [GOT], podwyższenie aktywności fosfatazy zasadowej i stężenia bilirubiny); (niezbyt często) stłuszczenie, zwłóknienie i marskość wątroby, obniżenie stężenia albuminy w surowicy; (rzadko) ostre zapalenie wątroby i toksyczne uszkodzenie wątroby; (bardzo rzadko) ostre zwyrodnienie wątroby, niewydolność wątroby, reaktywacja przewlekłego zapalenia wątroby; (nieznana) zapalenie wątroby i niewydolność wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) rumień, wysypka, świąd; (niezbyt często) ciężkie objawy toksyczności: zapalenie naczyń, opryszczkowa te zmiany skórne, zespół Stevens-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella), zwiększenie częstości występowania guzków reumatycznych, bolesne nadżerki w miejscu blaszek łuszczycowych, zwiększona wrażliwość na światło, wzmożenie pigmentacji skóry, wypadanie włosów, osłabienie procesu gojenia ran, pokrzywka; (rzadko) nasilone zmiany pigmentacyjne paznokci, oddzielenie się płytki paznokciowej, trądzik, wybroczyny, powstawanie wylewów podskórnych (siniaków), rumień wielopostaciowy, rumieniowe wykwity skórne, możliwość nasilenia zmian łuszczycowych w przypadku jednoczesnej fototerapii UV, możliwość wystąpienia popromiennego zapalenia skóry i oparzeń słonecznych jako „reakcji z przypomnienia”; (bardzo rzadko) ostra zanokcica, czyraczność, teleangiektazje, zapalenie gruczołów potowych. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) osteoporoza, bóle stawów, ból mięśni; (często) złamanie kości przeciążeniowe; (nieznana) martwica kości szczęki (wtórna do zaburzeń limfoproliferacyjnych). Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) nefropatia, zapalenie i owrzodzenie pęcherza moczowego (prawdopodobnie z hematurią), bolesne oddawanie moczu (dysuria); (rzadko) niewydolność nerek, skąpomocz, bezmocz, azotemia; (bardzo rzadko) białkomocz. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) zapalenie i owrzodzenie pochwy; (rzadko) oligospermia, zaburzenia miesiączkowania; (bardzo rzadko) niepłodność, utrata popędu płciowego, impotencja, wydzielina z pochwy, ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo rzadko) gorączka. Należy spodziewać się, że częstość występowania, charakter i nasilenie działań niepożądanych u dzieci i młodzieży są takie same, jak u dorosłych.

Objawy występujące po przedawkowaniu dotyczą głównie układu krwiotwórczego i pokarmowego. Zalicza się do nich leukocytopenię, trombocytopenię, niedokrwistość, pancytopenię, neutropenię, supresję szpiku kostnego, zapalenie błon śluzowych, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nudności, wymioty, owrzodzenie przewodu pokarmowego i krwawienia. Zgłaszano przypadki przedawkowania, czasami śmiertelne, w wyniku omyłkowego przyjmowania doustnie metotreksatu codziennie zamiast raz w tygodniu. W tych przypadkach często zgłaszanymi objawami były reakcje hematologiczne i żołądkowo-jelitowe. Istnieją doniesienia dotyczące zgonów w wyniku posocznicy, wstrząsu septycznego, niewydolności nerek i niedokrwistości aplastycznej. Folinian wapnia jest swoistą odtrutką neutralizującą niepożądane działania toksyczne metotreksatu. W razie przypadkowego przedawkowania należy w ciągu godziny podać dożylnie lub domięśniowo folinian wapnia w dawce co najmniej takiej samej, jak dawka metotreksatu, która wywołała objawy przedawkowania, i podawać nieprzerwanie do czasu zmniejszenia stężenia metotreksatu w surowicy poniżej 10^-7 mol/l. W razie poważnego przedawkowania może być konieczne nawodnienie i alkalizacja moczu w celu zapobieżenia wytrąceniu się metotreksatu i/lub jego metabolitów w kanalikach nerkowych. Wykazano, że ani hemodializa, ani dializa otrzewnowa nie poprawiają eliminacji metotreksatu z organizmu. Zgłaszano możliwość skutecznego usunięcia metotreksatu dzięki zastosowaniu ostrej hemodializy przerywanej z użyciem dializatora wysokoprzepływowego.

Metotreksat jest antagonistą kwasu foliowego, który jako antymetabolit należy do klasy terapeutycznej substancji czynnych cytotoksycznych. Jego działanie polega na kompetycyjnym zahamowaniu aktywności enzymu reduktazy dihydrofolianowej i hamowaniu w ten sposób syntezy DNA. Dotychczas nie można było wyjaśnić, czy skuteczność metotreksatu w leczeniu łuszczycy, łuszczycowego zapalenia stawów i przewlekłego zapalenia wielostawowego wynika z jego działania przeciwzapalnego czy immunosupresyjnego, ani w jakim stopniu do tego działania przyczynia się zwiększenie przez metotreksat pozakomórkowego stężenia adenozyny w miejscu odczynu zapalnego.

1 ml roztw. zawiera 2 mg metotreksatu.