Leczenie powinno być rozpoczęte i monitorowane wyłącznie przez lekarza doświadczonego w terapii nadciśnienia płucnego. Jeśli w trakcie leczenia produktem leczniczym dojdzie do pogorszenia stanu klinicznego, należy rozważyć zastosowanie innych metod. Dorośli. Zalecana dawka to 20 mg 3x/dobę. Lekarz powinien zalecić pacjentowi, który zapomni przyjąć dawkę produktu aby zrobił to jak najszybciej po czym kontynuował normalne dawkowanie. Nie należy przyjmować podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej. Dzieci i młodzieży (w wieku 1-17 lat): zalecana dawka u pacjentów o mc. ≤20 kg wynosi 10 mg (1 ml rekonstytuowanej zaw.) 3x/dobę, a dla pacjentów o mc. >20 kg wynosi 20 mg (2 ml rekonstytuowanej zaw.) 3x/dobę. Nie należy stosować większych dawek niż zalecane u dzieci i młodzieży z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Nie należy stosować tabl. 20 mg w przypadkach kiedy powinna być stosowana dawka 10 mg 3x/dobę. Dla pacjentów o mc. ≤20 kg i pozostałych młodszych pacjentów, którzy nie mogą połknąć tabl., dostępne są inne odpowiednie postacie farmaceutyczne produktu leczniczego. Pacjenci przyjmujący inne produkty lecznicze. Na ogół, każda decyzja o dostosowaniu dawki powinna być podejmowana po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. W przypadku stosowania syldenafilu u pacjentów przyjmujących inhibitory CYP3A4 takie jak erytromycyna lub sakwinawir, należy rozważyć zmniejszenie dawki do 20 mg 2x/dobę. Zmniejszenie dawki do 20 mg raz/dobę zaleca się w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 o większej sile działania, jak np. klarytromycyna, telitromycyna i nefazodon. W przypadku jednoczesnego stosowania syldenafilu z induktorami CYP3A4 może być wymagane dostosowanie dawki. W celu uzyskania informacji dotyczących stosowania syldenafilu z inhibitorami CYP3A4 o największej sile działania. Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat). Nie ma potrzeby zmiany dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. Skuteczność kliniczna mierzona za pomocą testu 6-min marszu może być mniejsza u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci z niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek, w tym ciężką (Cl_Cr <30 ml/min) modyfikowanie dawki początkowej nie jest konieczne. W wypadku złej tolerancji produktu leczniczego należy rozważyć zmniejszenie dawki do 20 mg 2x/dobę wyłącznie po dokładnym przeanalizowaniu stosunku korzyści do ryzyka. Pacjenci z niewydolnością wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby (wg Child-Pugh klasa A i B) nie ma potrzeby modyfikowania dawki początkowej. Zmniejszenie dawki do 20 mg 2x/dobę należy rozważyć wyłącznie w wypadku złej tolerancji produktu leczniczego, po dokładnym przeanalizowaniu stosunku korzyści do ryzyka. Stosowanie produktu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (wg Child-Pugh klasa C). Dzieci i młodzież (dzieci poniżej 1. roku oraz niemowlęta). Nie należy stosować syldenafilu u niemowląt z przetrwałym nadciśnieniem płucnym noworodka poza zatwierdzonymi wskazaniami, ponieważ ryzyko związane z leczeniem przewyższa jego korzyści. Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego w innych wskazaniach u dzieci w wieku poniżej 1. roku. Brak dostępnych danych. Przerwanie leczenia. Dostępne dane, jakkolwiek ograniczone, sugerują, że nagłe przerwanie terapii produktem nie powoduje pogorszenia przebiegu tętniczego nadciśnienia płucnego w stosunku do stanu sprzed rozpoczęcia terapii. W celu uniknięcia nagłego pogorszenia stanu klinicznego po odstawieniu produktu, dlatego należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki. Podczas odstawiania produktu wskazana jest intensywna kontrola.

Prosz. do sporz. zaw. doust. przeznaczony jest wyłącznie do stosowania doustnego. Przygotowaną zaw. doust. (biała zaw. doust. o smaku winogronowym) należy podawać co ok. 6-8 h wraz z posiłkiem lub niezależnie od niego. Przed każdorazowym podaniem produktu, należy energicznie wstrząsnąć nim przez co najmniej 10 sek.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek z substancji pomocniczych. Jednoczesne stosowanie syldenafilu z lekami będącymi źródłem tlenku azotu (azotan amylu) czy azotanami w jakiejkolwiek postaci jest przeciwwskazane (w związku ze znanym wpływem syldenafilu na szlak tlenku azotu/cyklicznego monofosforanu guanozyny-cGMP, zwiększa on działanie hipotensyjne azotanów) oraz stosowanie w połączeniu z inhibitorami CYP3A4 (ketokonazol, itrakonazol, rytonawir). Stosowanie syldenafilu jest przeciwwskazane u pacjentów: z ciężką niewydolnością wątroby (wg Child-Pugh klasa C), po ostatnio przebytym udarze mózgu, zawale mięśnia sercowego, ze znacznym niedociśnieniem (ciśnienie tętnicze krwi <90/50 mm Hg), u dzieci i młodzieży <18 lat, bezpieczeństwo stosowania syldenafilu w tych grupach nie było badane.

Skuteczność preparatu u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem płucnym (klasa czynnościowa IV) nie została ustalona. Bilans korzyści i ryzyka stosowania syldenafilu u pacjentów z I klasą czynnościową nadciśnienia płucnego nie został ustalony. Nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących innych form wtórnego nadciśnienia płucnego oprócz tych związanych z chorobami tkanki łącznej i naprawczymi zabiegami chirurgicznymi. Bezpieczeństwo stosowania syldenafilu nie było badane u pacjentów z dziedzicznymi chorobami zwyrodnieniowymi siatkówki takimi jak barwnikowe zwyrodnienie siatkówki (Retinitis pigmentosa) -u części z tych pacjentów występują genetyczne zaburzenia dotyczące fosfodiesteraz siatkówkowych (z tego względu stosowanie preparatu u tych pacjentów nie jest zalecane). Ostrożnie u pacjentów z niedociśnieniem, odwodnionych oraz u pacjentów ze znacznego stopnia zwężeniem drogi odpływu z lewej komory lub zaburzeniami czynności układu autonomicznego. Po wprowadzeniu preparatu na rynek u mężczyzn stosujących go z powodu zaburzeń erekcji, opisywano poważne zaburzenia sercowo-naczyniowe w tym zawał serca, niestabilną dławicę piersiową, nagły zgon sercowy, komorowe zaburzenia rytmu, krwotok mózgowy, przemijające napady niedokrwienne, nadciśnienie i niedociśnienie. Syldenafil należy ostrożnie stosować u pacjentów z anatomicznymi deformacjami prącia (duże wygięcie, włóknienie ciał jamistych czy choroba Peyroniego) oraz u pacjentów z ryzykiem wystąpienia priapizmu (u pacjentów z anemią sierpowatą, szpiczakiem mnogim i białaczką). Syldenafil podawany pacjentom przyjmującym leki β-adrenolityczne może u niektórych osób prowadzić do układowego niedociśnienia, dlatego zalecane jest zachowanie ostrożności. Badania dotyczące czynności płytek krwi wykazały, że syldenafil wzmaga antyagregacyjne działanie nitroprusydku sodu w warunkach in vitro. Nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania syldenafilu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia czy czynną chorobą wrzodową. Syldenafil można zatem stosować u tych pacjentów jedynie po gruntownym rozważeniu stosunku ryzyka do ewentualnych korzyści związanych z leczeniem. U pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym może istnieć zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku w przypadku rozpoczęcia leczenia syldenafilem u pacjentów stosujących antagonistów witaminy K, zwłaszcza u pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym związanym z chorobami tkanki łącznej. Nie ma danych dotyczących stosowania syldenafilu u pacjentów z nadciśnieniem płucnym wtórnym do zatorowości płucnej w przebiegu zakrzepicy żylnej. Donoszono jednak o zagrażających życiu przypadkach obrzęku płuc po zastosowaniu leków rozszerzających naczynia (głównie prostacykliny) u tych pacjentów. W przypadku pojawienia się obrzęku płuc u pacjentów z nadciśnieniem płucnym przyjmujących syldenafil, należy rozważyć możliwość występowania zatorowości płucnej w przebiegu zakrzepicy żylnej. W powłoczce tabletki znajduje się laktoza jednowodna. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lapp lub nieprawidłowym wchłanianiem glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki. Podczas odstawiania preparatu wskazana jest intensywna kontrola.

Syldenafil jest słabym inhibitorem izoenzymów 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4 cytochromu P450. (ICmax >150 µM). Metabolizm syldenafilu odbywa się głównie w układzie cytochromu P450 (CYP) izoform 3A4 (główna ścieżka) i 2C9 (ścieżka poboczna) - tak więc inhibitory wymienionych izoenzymów mogą zmniejszać klirens syldenafilu, aktywatory tych izoenzymów zaś mogą go zwiększać. Antagonista endoteliny, bosentan, umiarkowanie silny aktywator CYP3A4, CYP2C9 i prawdopodobnie CYP2C19 stosowany jednocześnie z syldenafilem powodował zmniejszenie AUC syldenafilu o 62,6%, a C_max o 55,4%. Skuteczność syldenafilu powinna być ściśle kontrolowana u pacjentów przyjmujących jednocześnie silne induktory CYP3A4 takie jak karbamazepina, fenytoina, fenobarbital, ziele dziurawca i ryfampicyna. Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV rytonawiru (silny inhibitor cytochromu P450) skutkowało wzrostem Cmax syldenafilu o 300% i wzrostem AUC o 1000%w osoczu. W oparciu o wyniki badań farmakokinetycznych jednoczesne stosowanie syldenafilu i rytonawiru jest przeciwwskazane u pacjentów z nadciśnieniem płucnym. Jednoczesne stosowanie inhibitora proteazy HIV sakwinawiru (inhibitor CYP3A4) powodowało zwiększenie Cmax syldenafilu o 140%, AUC o 210%. Syldenafil nie wpływa na farmakokinetykę sakwinawiru. Po pojedynczej dawce syldenafilu 100 mg podawanego z erytromycyną (specyficzny inhibitor CYP3A4), dochodziło do wzrostu układowej ekspozycji na syldenafil (AUC) o 182%. Cymetydyna (inhibitor cytochromu P450, niespecyficzny inhibitor CYP3A4) podawana z 50 mg syldenafilu powodowała wzrost stężenia syldenafilu w osoczu o 56%. Należy się spodziewać, że silne inhibitory CYP3A4 : ketokonazol i itrakonazol będą działać podobnie jak rytonawir. Inhibitory CYP3A4 o większej niż średnia sile działania: klarytromycyna, telitromycyna i nefazodon, powinny wywoływać efekt pośredni pomiędzy wywołanym przez rytonawir a tym wywołanym przez inhibitory o średniej sile - sakwinawir/erytromycyna -zakłada się siedmiokrotny wzrost ekspozycji. Analiza farmakokinetyczna populacji pacjentów z nadciśnieniem płucnym wykazała, że jednoczesne stosowanie ?-adrenolityków z substratami CYP3A4 może powodować dodatkowy wzrost ekspozycji na syldenafil w porównaniu do substratów CYP3A4 stosowanych pojedynczo. Nicorandyl stanowi połączenie leku aktywującego kanał potasowy i azotanu (mogą wystąpić poważne interakcje z syldenafilem). Sok grejpfrutowy jest słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelita i może powodować niewielki wzrost stężenia syldenafilu w osoczu.

Ze względu na brak danych nie należy stosować preparatu w czasie ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy jest to bezwzględnie konieczne. Nie należy stosować preparatu w laktacji (nie wiadomo czy syldenafil jest wydzielany do mleka).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: niedokrwistość niesklasyfikowana inaczej (ang. not otherwise specified - NOS). Zaburzenia ucha i błędnika: zawroty głowy Zaburzenia wzroku: nieprawidłowe odczucia ze strony oka, chromatopsja, widzenie na niebiesko, podwójne widzenie, podrażnienie oka, światłowstręt, krwawienie do siatkówki, zmniejszenie ostrości widzenia. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: rozdęcie brzucha, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie żołądka i jelit, choroba refluksowa, żylaki odbytu. Zakażenia i infestacje: zapalenie zatok niesklasyfikowane inaczej (NOS), zapalenie tkanki podskórnej. Badania: zwiększenie masy ciała. Zaburzenia metabolizmu: zatrzymanie płynów. Zaburzenia układu nerwowego: parestezje, drżenie, uczucie palenia niesklasyfikowane inaczej (NOS), migrena niesklasyfikowana inaczej (NOS), niedoczulica. Zaburzenia psychiczne: lęk. Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: zapalenie oskrzeli niesklasyfikowane inaczej (NOS), katar niesklasyfikowany inaczej (NOS). Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: ginekomastia. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: łysienie, rumień. W badaniach postmarketingowych inhibitorów PDE5 stosowanych w leczeniu zaburzeń erekcji (ang. MED - male erectile dysfunction) rzadko raportowano: nienaczyniową niedokrwienną przednią neuropatię nerwu wzrokowego (ang. NAION - non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy), zamknięcie żyły siatkówki, zaburzenia pola widzenia.

Standardowe leczenie podtrzymujące. Syldenafil silnie wiąże się z białkami osocza i nie jest wydalany z moczem, zatem stosowanie dializy nie spowoduje przyspieszenia klirensu leku.

Syldenafil jest silnym selektywnym inhibitorem swoistej dla cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP) fosfodiesterazy typu 5 (PDE5), enzymu, który odpowiada za rozkład cGMP. Enzym ten występuje w ciałach jamistych prącia i w krążeniu płucnym. Syldenafil zwiększa stężenie cGMP w komórkach mięśni gładkich ścian naczyń płucnych co powoduje ich rozkurcz. U pacjentów z nadciśnieniem płucnym może to prowadzić do rozszerzenia naczyń płucnych, z niewielkim rozszerzeniem naczyń w krążeniu ogólnym. Badania in vitro wykazały, że syldenafil działa selektywnie na PDE5, wpływa na PDE5 silniej niż na inne znane fosfodiesterazy. Działa 10-krotnie bardziej selektywnie niż na PDE6, izoenzym biorący udział w przekazywaniu bodźców świetlnych przez siatkówkę oka. Syldenafil działa na PDE5 80-krotnie bardziej selektywnie niż na PDE1 oraz ponad 700-krotnie bardziej selektywnie niż na PDE2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 i 11. W szczególności syldenafil działa ponad 4000 razy bardziej selektywnie na PDE5 niż na PDE3, izoenzym fosfodiesterazy swoistej względem cAMP, wpływającej na kurczliwość mięśnia sercowego. Syldenafil powoduje niewielkie i przemijające obniżenie ciśnienia krwi, w większości przypadków bez istotnego znaczenia klinicznego. Syldenafil jest wchłaniany szybko, maks. stężenia w surowicy występują po 30-120 min (śr. 60 min). Średnia całkowita biodostępność po zastosowaniu doustnym wynosi 41% (zakres 25-63%). Średnia objętość dystrybucji syldenafilu w stanie stacjonarnym (Vd) wynosi 105 l, co wskazuje na przenikanie leku do tkanek. Syldenafil i jego główny krążący N-demetylo metabolit wiążą się z białkami osocza w ok. 96%. Stopień wiązania z białkami nie zależy od całkowitych stężeń leku. Jest metabolizowany przede wszystkim przez układ enzymów mikrosomalnych wątroby cytochromu P450, w tym przez jego izoenzym CYP3A4 i w mniejszym stopniu przez CYP2C9. Główny metabolit syldenafilu powstaje w wyniku jego N-demetylacji. Wykazuje on podobną do syldenafilu selektywność w stosunku do fosfodiesteraz. N-demetylo metabolit syldenafilu podlega dalszym przemianom; jego T_0,5 wynosi ok. 4 h. Całkowity klirens syldenafilu wynosi 41 l/h, co daje T_0,5 3-5 h, wydalany jest w postaci metabolitów, głównie z kałem (ok. 80% dawki doustnej) oraz w mniejszym stopniu z moczem (ok. 13% dawki doustnej).

1 tabl. powl. zawiera 20 mg cytrynianu syldenafilu. Po rozpuszczeniu, 1 ml zaw. doust. zawiera 10 mg syldenafilu (w postaci cytrynianu).