Padaczka. Zarówno wielkość dawki skutecznej, jak i czas długotrwałego leczenia trzeba ustalać indywidualnie w celu uzyskania stanu bez napadów drgawkowych z zastosowaniem dawki minimalnej, zwłaszcza w okresie ciąży. W okresie dostosowywania dawki należy kontrolować stan pacjenta. Wprawdzie nie wykazano dużej korelacji między dawką dobową, stężeniem w osoczu i działaniem terapeutycznym produktu, ale na ogół dąży się do uzyskania stężenia walproinianu sodu w osoczu w granicach 60-100 µg/ml (400-700 µmol/l). Nie można jednak wykluczyć korzystnych wyników leczenia przy mniejszych lub większych stężeniach produktu w osoczu, zwłaszcza u dzieci. Podczas stosowania dawek dobowych walproinianu sodu 35 mg/kg mc. lub większych zaleca się kontrolowanie stężenia leku w osoczu. W niektórych przypadkach pełną odpowiedź na leczenie uzyskuje się po upływie 4-6 tyg., dlatego nie należy zbyt wcześnie zwiększać dawek dobowych ponad średnie wartości. Nie należy przekraczać maks. dawki walproinianu sodu 60 mg/kg mc./dobę. Podczas zmiany wstępnej terapii lekiem w postaci o natychmiastowym uwalnianiu na tabl. o przedł. uwalnianiu należy zapewnić utrzymanie odpowiedniego stężenia w surowicy. Ogólnie można zastosować następujący schemat dawkowania. Monoterapia. Dawka początkowa. Dorośli i dzieci. Początkowo 10-20 mg/kg mc./dobę walproinianu sodu w 2 dawkach podzielonych, podczas posiłków. Dawkę należy zwiększać stopniowo w odstępach tyg. o 5-10 mg/kg mc./dobę, aż do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego. Dawka podtrzymująca. Średnio 20-30 mg/kg mc./dobę walproinianu sodu z następującym zakresem dawkowania: dorośli: 9-35 mg/kg mc. walproinianu sodu/dobę; dzieci i młodzież: 15-60 mg/kg mc. walproinianu sodu/dobę. Dokładne wyliczenie dawki w mg/kg mc. nie jest bezwzględnie konieczne. U niektórych pacjentów otrzymujących mniejsze dawki produkt można podawać nawet w pojedynczej dawce dobowej pod warunkiem, że pacjent dobrze toleruje ten sposób dawkowania. Optymalną podtrzymującą dawkę dobową stosuje się zwykle w 1-2 dawkach podzielonych, podczas posiłków. Produkt można podawać dzieciom pod warunkiem, że są one w stanie połknąć tabl. Tabl. o przedł. uwalnianiu są podzielne, więc możliwe jest dokładne dostosowanie dawki - szczegóły, patrz ChPL. Leczenie skojarzone. Jeśli lek stosuje się w skojarzeniu z wcześniej stosowanymi produktami lub zastępuje się nim poprzednio stosowane produkty lecznicze, należy rozważyć zmniejszenie dawki wcześniej podawanego produktu (zwłaszcza fenobarbitalu) w celu uniknięcia działań niepożądanych. Jeśli stosowany dotychczas produkt ma być odstawiony, odstawienie musi następować stopniowo. Ponieważ indukcja enzymów przez inne leki przeciwpadaczkowe (takie jak fenobarbital, fenytoina, prymidon i karbamazepina) jest przemijająca, po upływie ok. 4-6 tyg. po ostatnim przyjęciu któregoś z wymienionych leków należy oznaczyć stężenie kwasu walproinowego w surowicy i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę dobową. Epizody maniakalne w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Dorośli. Dawkę dobową powinien ustalić i sprawdzać indywidualnie lekarz prowadzący. Zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 750 mg. Ponadto w badaniach klinicznych uzyskano zadowalający profil bezpieczeństwa walproinianu po zastosowaniu dawki początkowej wynoszącej 20 mg/kg mc. Postacie leku o przedł. uwalnianiu można podawać raz lub 2x/dobę. Dawkę należy zwiększać tak szybko, jak to możliwe, do uzyskania najmniejszej dawki leczniczej zapewniającej pożądany efekt kliniczny. Aby ustalić najmniejszą skuteczną dawkę dla danego pacjenta, dawkę dobową należy dostosować do odpowiedzi klinicznej. Średnia dawka dobowa walproinianu wynosi zazwyczaj 1000-2000 mg. Pacjenci otrzymujący dawki dobowe przekraczające 45 mg/kg mc. powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją. Kontynuację leczenia epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej należy dostosowywać indywidualnie, stosując najmniejszą skuteczną dawkę. Dzieci i młodzież. Nie ustalono skuteczności produktu w leczeniu epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej u pacjentów <18 lat. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku farmakokinetyka walproinianu może być zmieniona. Dawkę należy ustalić na podstawie kontroli napadów drgawkowych. Pacjenci z niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek może być konieczne zmniejszenie dawki leku, a u pacjentów poddawanych hemodializie - zwiększenie dawki. Walproinian podlega hemodializie. Dawkowanie należy zmodyfikować na podstawie obserwacji klinicznej pacjenta. Dzieci i młodzież płci żeńskiej oraz kobiety w wieku rozrodczym. Leczenie walproinianem musi być wprowadzane i nadzorowane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu padaczki lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Walproinianu nie należy stosować u dzieci płci żeńskiej i kobiet w wieku rozrodczym, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Należy każdorazowo starannie rozważyć korzyści i ryzyko prowadzonej terapii podczas regularnych kontroli lekarskich. Walproinian jest przepisywany i wydawany zgodnie z programem zapobiegania ciąży podczas stosowania walproinianu. Walproinian najlepiej przepisywać w monoterapii oraz w najniższej skutecznej dawce, jeśli to możliwe, w postaci o przedł. uwalnianiu. Dawkę dobową należy podzielić na co najmniej 2 dawki pojedyncze.

Tabletki - lub w razie potrzeby ich połówki - należy popijać szklanką zwykłej wody (nie należy stosować napojów gazowanych) i połykać bez rozgryzania. Jeśli na początku lub w trakcie leczenia wystąpią objawy podrażnienia przewodu pokarmowego, tabletki należy przyjmować podczas lub po posiłku.

Nadwrażliwość na walproinian sodu, kwas walproinowy lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Zaburzenia czynności wątroby i/lub trzustki. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby (zwłaszcza związane ze stosowaniem leków) w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym. Porfiria wątrobowa. Skaza krwotoczna. Stosowanie walproinianu jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami mitochondrialnymi wywołanymi mutacjami genu jądrowego kodującego enzym mitochondrialny - polimerazę . (POLG), np. z zespołem Alpersa-Huttenlochera, oraz u dzieci w wieku poniżej dwóch lat z podejrzeniem zaburzeń związanych z POLG.

Dzieci i młodzież płci żeńskiej/kobiety w wieku rozrodczym/ciąża: Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży płci żeńskiej, u kobiet w wieku rozrodczym ani u kobiet w ciąży, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Ograniczenie to wynika z dużego potencjału teratogennego walproinianu oraz ryzyka wywołania wad rozwojowych u niemowląt narażonych na walproinian w życiu płodowym. Należy podczas regularnych kontroli lekarskich każdorazowo uważnie przeanalizować korzyści i ryzyko ze stosowania produktu w okresie dojrzewania oraz niezwłocznie, gdy kobieta w wieku rozrodczym leczona produktem leczniczym planuje ciążę lub zajdzie w ciążę. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczne metody antykoncepcji w czasie leczenia oraz być poinformowane o zagrożeniach związanych ze stosowaniem produktu leczniczego w czasie ciąży. Lekarz przepisujący lek musi upewnić się, że pacjentka otrzymała wyczerpującą informację o zagrożeniach wraz z odpowiednimi materiałami, takimi jak broszura informacyjna dla pacjenta, co ułatwi jej zrozumienie zagrożeń. W szczególności lekarz przepisujący musi mieć pewność, że pacjentka rozumie: charakter i skalę zagrożeń związanych z narażeniem w czasie ciąży, zwłaszcza ryzyko teratogenne oraz ryzyko wywołania wad rozwojowych; potrzebę stosowania skutecznej antykoncepcji; potrzebę regularnej kontroli leczenia; potrzebę niezwłocznej konsultacji z lekarzem prowadzącym, jeśli pacjentka rozważa zajście w ciążę lub istnieje możliwość, że zaszła w ciążę. Jeśli to możliwe, u kobiet planujących ciążę należy dołożyć wszelkich starań, aby przed zajściem w ciążę zamienić leczenie walproinianem na inne, odpowiednie leczenie. Leczenie walproinianem można kontynuować jedynie po ponownej ocenie korzyści i ryzyka wynikających z leczenia walproinianem u pacjentek będących pod opieką lekarza specjalizującego się w leczeniu padaczki lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Hematologia. Zaleca się kontrolę liczby krwinek, w tym płytek krwi, czasu krwawienia i parametrów krzepnięcia przed rozpoczęciem leczenia, przed zabiegiem chirurgicznym lub stomatologicznym oraz w przypadku wystąpienia samoistnych krwiaków lub krwawień. Uszkodzenie szpiku kostnego. Pacjentów z występującym wcześniej uszkodzeniem szpiku należy ściśle monitorować. W związku z zastosowaniem walproinianu sodu opisywano rzadkie przypadki ciężkiego uszkodzenia wątroby, czasami kończące się zgonem. Największe ryzyko hepatotoksyczności, zwłaszcza podczas pierwszych 6 m-cy leczenia, występuje u niemowląt i dzieci w wieku poniżej 3 lat z padaczką o ciężkim przebiegu, zwłaszcza w połączeniu z uszkodzeniem mózgu, upośledzeniem umysłowym, chorobami zwyrodnieniowymi o podłożu genetycznym i/lub rozpoznanymi zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak niedobór karnityny, niedobór enzymów cyklu mocznikowego i/lub zaburzeniami czynności wątroby w wywiadzie. U dzieci w wieku powyżej 3 lat ryzyko uszkodzenia wątroby zmniejsza się wraz z wiekiem. Zagrożenie jest większe podczas leczenia skojarzonego z innymi lekami przeciwpadaczkowymi, zwłaszcza u bardzo małych dzieci. U dzieci w wieku poniżej 3 lat nie zaleca się jednoczesnego stosowania salicylanów ze względu na możliwość uszkodzenia wątroby. U dzieci w wieku poniżej 3 lat zaleca się stosowanie walproinianu sodu w monoterapii, jeśli jego zastosowanie jest rozważane. Jednak przed rozpoczęciem leczenia pacjentów tej grupy należy ocenić możliwe korzyści z terapii wobec ryzyka uszkodzenia wątroby i zapalenia trzustki. Z reguły produktu nie należy stosować jako leku z wyboru u małych dzieci w wieku poniżej 3 lat. U małych dzieci produkt ten należy stosować ostrożnie, jeśli to możliwe w monoterapii i jedynie w przypadku, gdy korzyść przewyższa ryzyko. Objawy kliniczne mają zasadnicze znaczenie dla wczesnego rozpoznania. Należy zwłaszcza zwrócić uwagę na następujące zaburzenia, które mogą poprzedzać wystąpienie żółtaczki: nieswoiste objawy, takie jak osłabienie, jadłowstręt, apatia, senność, czasami z powtarzającymi się wymiotami i bólami brzucha, nawrót lub zaostrzenie napadów drgawkowych, wydłużenie czasu krwawienia. Należy także ostrzec pacjenta lub rodziców leczonego dziecka o możliwości wystąpienia takich objawów oraz zalecić niezwłoczne powiadomienie o nich lekarza prowadzącego. Monitorowanie czynności wątroby w celu wykrycia działania toksycznego. Czynność wątroby należy zbadać przed rozpoczęciem leczenia, a następnie kontrolować okresowo w ciągu pierwszych 6 m-cy. Szczególnie ważny jest nieprawidłowo długi czas protrombinowy, świadczący o zaburzeniu syntezy białek. Jeśli wyniki badań czynności wątroby (aktywność aminotransferaz i/lub stężenie bilirubiny, i/lub fibrynogenu lub innych czynników krzepnięcia) są znacząco zmienione, leczenie należy przerwać. Dla ostrożności należy również odstawić salicylany (jeśli były stosowane), gdyż uszkodzenie wątroby wywołane kwasem walproinowym może być bardzo zbliżone do zespołu Reye’a. Podobnie jak w przypadku większości leków przeciwpadaczkowych, na początku leczenia może wystąpić izolowane, przemijające zwiększenie aktywności aminotransferaz bez objawów klinicznych. Jeśli wystąpią takie zmiany, wskazane jest rozszerzenie zakresu badań (włącznie z oznaczeniem PTT); można rozważyć zmianę dawkowania, a badania należy powtórzyć w razie konieczności. Opisywano rzadkie przypadki ciężkiego zapalenia trzustki, które może zakończyć się zgonem. Szczególnie narażone są małe dzieci, a ryzyko maleje wraz z wiekiem. Czynnikami ryzyka mogą być napady padaczkowe o ciężkim przebiegu i zaburzenia neurologiczne w połączeniu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi. Niewydolność wątroby w połączeniu z zapaleniem trzustki zwiększa niebezpieczeństwo zejścia śmiertelnego. Pacjentów z ostrym bólem brzucha podczas leczenia kwasem walproinowym należy niezwłocznie zbadać, a w przypadku stwierdzenia zapalenia trzustki przerwać leczenie kwasem walproinowym. Jeśli wystąpi którykolwiek z następujących objawów należy również rozważyć niezwłoczne przerwanie leczenia: pogorszenie stanu ogólnego z niewyjaśnionej przyczyny, kliniczne objawy uszkodzenia wątroby i/lub trzustki, zaburzenia krzepnięcia, zwiększenie ponad 2-3 razy aktywności AspAT lub AlAT, nawet bez objawów klinicznych (należy wziąć pod uwagę indukcję enzymów wątrobowych przez jednocześnie stosowane leki), umiarkowane zwiększenie (do 1,5 raza) aktywności AspAT lub AlAT, któremu towarzyszy ostre zakażenie z gorączką, znaczne zmiany parametrów krzepnięcia, wystąpienie działań niepożądanych zależnych od dawki. Hiperamonemia z objawami neurologicznymi. Jeśli podejrzewane są zaburzenia enzymatyczne w cyklu mocznikowym, przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić badania metaboliczne ze względu na ryzyko hiperamonemii wywołanej działaniem kwasu walproinowego. U pacjentów leczonych kwasem walproinowym, u których wystąpi hiperamonemia, należy również zbadać możliwość zaburzeń cyklu mocznikowego. Jeśli nagłe przerwanie leczenia kwasem walproinowym jest konieczne ze względu na objawy działania toksycznego (takie jak nasilona apatia, senność, wymioty, niedociśnienie tętnicze, zwiększenie częstości napadów drgawkowych), podczas odstawiania należy podawać odpowiednią dawkę innego leku przeciwpadaczkowego. Pacjenci z cukrzycą produkt może powodować fałszywie dodatni wynik oznaczenia związków ketonowych w moczu standardową metodą z nitroprusydkiem. W zależności od stężenia w osoczu, walproinian może wypierać hormony tarczycy z połączeń z białkami i zwiększać ich metabolizm, co może prowadzić do błędnego rozpoznania niedoczynności tarczycy. Interakcja z karbapenemami. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kwasu walproinowego/walproinianu sodu z antybiotykami z grupy karbapenemów. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z niewydolnością nerek i hipoproteinemią. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może być konieczne zmniejszenie dawki ze względu na zwiększenie stężenia wolnego kwasu walproinowego w surowicy. Pacjentów należy ostrzec o możliwości zwiększenia mc. na początku leczenia i konieczności podjęcia środków w celu zminimalizowania tego działania. Ponieważ jest to czynnik ryzyka dla zespołu policystycznych jajników, przyrost mc. należy starannie kontrolować. Produkt nie wywołuje napadów drgawek toniczno-klonicznych ani częściowych złożonych, co jest istotne u pacjentów z napadami nieświadomości. Rzadko mogą występować napady astatyczno-miokloniczne. Reakcje układu odpornościowego. Kwas walproinowy może, choć rzadko, indukować wystąpienie układowego tocznia rumieniowatego oraz powodować nawrót istniejącej choroby. Dlatego u pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym należy rozważyć stosunek korzyści ze stosowania produktu do możliwego ryzyka. Skojarzone stosowanie lamotryginy i kwasu walproinowego zwiększa ryzyko reakcji skórnych (ciężkich), zwłaszcza u dzieci. U pacjentów, u których stosowano leki przeciwpadaczkowe w różnych wskazaniach, notowano przypadki myśli i zachowań samobójczych. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych placebo badań leków przeciwpadaczkowych również wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka myśli i zachowań samobójczych. Nie jest znany mechanizm powstawania tego ryzyka, a dostępne dane nie wykluczają możliwości zwiększonego zagrożenia podczas stosowania kwasu walproinowego. W związku z tym należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują oznaki myśli i zachowań samobójczych i rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia. Pacjentów (i ich opiekunów) należy poinformować, że w razie wystąpienia oznak myśli lub zachowań samobójczych należy poradzić się lekarza. Walproinian może wywoływać lub nasilać objawy kliniczne chorób mitochondrialnych wywołanych mutacjami mitochondrialnego DNA, a także genu jądrowego kodującego POLG. W szczególności częściej zgłaszano wywołane stosowaniem walproinianu ostrą niewydolność wątroby i zgony zwiazane z zaburzeniami czynności wątroby u pacjentów z dziedzicznym zespołem neurometabolicznym wywołanym mutacjami genu kodującego mitochondrialną polimerazę γ (POLG), np. z zespołem Alpersa-Huttenlochera. Występowanie zaburzeń związanych z POLG należy podejrzewać u pacjentów, u których w wywiadzie rodzinnym lub obecnie stwierdzono objawy tych zaburzeń, w tym m.in. niewyjaśniona encefalopatia, lekooporna padaczka (ogniskowa, miokloniczna), stan padaczkowy, opóźnienia w rozwoju, regresja czynności psychoruchowych, neuropatia aksonalna czuciowo-ruchowa, miopatia, ataksja móżdżkowa, oftalmoplegia lub powikłana migrena z aurą w okolicy potylicznej. Badania mutacji POLG należy prowadzić zgodnie z obowiązującą obecnie praktyką kliniczną dotyczącą oceny diagnostycznej tego typu zaburzeń. Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu produkt zawiera 1227 mmol (28 mg) sodu lub 2045 mmol (47 mg) sodu, co należy uwzględnić u pacjentów stosujących dietę z kontrolowaną ilością sodu. Uwaga: Szkielet tabletek produktu wydalany jest z kałem. Produkt wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Ze względu na profil działań niepożądanych (zawroty głowy, zmęczenie i senność) można oczekiwać, że wpływ ten jest negatywny. Należy to wziąć pod uwagę podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Sama padaczka jest również przyczyną, dla której należy zachować ostrożność podczas wykonywania tych czynności, zwłaszcza gdy u pacjenta przez dłuższy czas nie było okresu wolnego od napadów. Leczenie skojarzone, w tym stosowanie benzodiazepin, może nasilać niekorzystne działanie walproinianu.

Wpływ walproinianu na inne produkty lecznicze. Neuroleptyki, inhibitory MAO, leki przeciwdepresyjne i benzodiazepiny. Kwas walproinowy może nasilać działanie innych leków psychotropowych, takich jak neuroleptyki, inhibitory MAO, leki przeciwdepresyjne i benzodiazepiny. Zaleca się kontrolę stanu klinicznego pacjenta, a w razie konieczności dostosowanie dawkowania tych produktów leczniczych. U badanych zdrowych osób walproinian wypierał diazepam z wiązań z albuminą i hamował jego metabolizm. Podczas leczenia skojarzonego stężenie niezwiązanego diazepamu może być zwiększone, a klirens osoczowy i objętość dystrybucji frakcji wolnego diazepamu mogą się zmniejszyć (o 25% i 20%). Okres półtrwania pozostaje niezmieniony. U zdrowych osób jednoczesne leczenie walproinianem i lorazepamem prowadziło do zmniejszenia klirensu osoczowego lorazepamu o 40%. U dzieci jednoczesne podawanie klonazepamu i kwasu walproinowego może powodować zwiększenie stężenia fenytoiny w surowicy. Kwas walproinowy zwiększa stężenia fenobarbitalu w osoczu (na skutek hamowania katabolizmu w wątrobie), w wyniku czego może występować działanie uspokajające, zwłaszcza u dzieci. Dlatego zaleca się kontrolę stanu klinicznego pacjenta przez pierwszych 15 dni leczenia skojarzonego. Jeśli wystąpi sedacja, dawkę fenobarbitalu należy niezwłocznie zmniejszyć. W razie konieczności należy oznaczyć stężenie fenobarbitalu w osoczu. Kwas walproinowy zwiększa stężenie prymidonu w osoczu, nasilając jego działania niepożądane (takie jak sedacja). Reakcje te ustępują w trakcie dłuższego leczenia. Zaleca się kontrolę kliniczną, zwłaszcza na początku leczenia skojarzonego. W razie konieczności należy dostosować dawkowanie. Kwas walproinowy zmniejsza całkowite stężenie fenytoiny w osoczu. Ponadto zwiększa stężenie wolnej fenytoiny, co może spowodować objawy przedawkowania (kwas walproinowy wypiera fenytoinę z połączeń z białkami i zmniejsza jej katabolizm w wątrobie). Dlatego zaleca się kontrolę stanu klinicznego pacjenta. Podczas oznaczania stężenia fenytoiny w osoczu należy również ocenić stężenie frakcji wolnej. Opisywano kliniczne objawy działania toksycznego po jednoczesnym zastosowaniu walproinianu i karbamazepiny. Kwas walproinowy może nasilać działanie toksyczne karbamazepiny. Zaleca się kontrolę kliniczną, zwłaszcza na początku leczenia skojarzonego. W razie konieczności należy dostosować dawkowanie. Kwas walproinowy może zmniejszać metabolizm lamotryginy. W razie konieczności należy dostosować dawkowanie (zmniejszyć dawkę lamotryginy). Skojarzenie lamotryginy z kwasem walproinowym zwiększa ryzyko (ciężkich) reakcji skórnych, zwłaszcza u dzieci. Kwas walproinowy może zwiększać o około 30-50% stężenie felbamatu w surowicy. Kwas walproinowy może zwiększać stężenie zydowudyny w osoczu, powodując wystąpienie jej działań toksycznych. Może być konieczne zmniejszenie dawki zydowudyny. Walproinian wpływa na metabolizm kodeiny i jej wiązanie z białkami. Wpływ innych produktów leczniczych na kwas walproinowy. Leki przeciwpadaczkowe indukujące enzymy (w tym fenytoina, fenobarbital, karbamazepina) zmniejszają stężenie kwasu walproinowego w surowicy. Podczas leczenia skojarzonego dawkowanie należy dostosować do stężenia leku we krwi. Felbamat zwiększa stężenie wolnego kwasu walproinowego w surowicy o 18% w sposób liniowo zależny od dawki. Należy korygować dawki kwasu walproinowego. Meflochina zwiększa metabolizm kwasu walproinowego i ma działanie drgawkotwórcze. Na skutek tego podczas leczenia skojarzonego mogą wystąpić napady padaczkowe. Stężenie kwasu walproinowego w surowicy może się zwiększać w wyniku jednoczesnego stosowania produktów leczniczych hamujących układy enzymatyczne wątroby, takich jak cymetydyna, erytromycyna lub fluoksetyna. Notowano jednak przypadki zmniejszenia stężenia kwasu walproinowego podczas jednoczesnego stosowania fluoksetyny. Ryfamycyna może zmniejszać stężenie kwasu walproinowego w surowicy. Jednoczesne stosowanie antybiotyków z grupy karbapenemów (tj. meropenem, panipenem i imipenem) powodowało zmniejszenie stężenia kwasu walproinowego we krwi o 60-100% w ciągu około 2 dni. Ze względu na szybkość i zasięg interakcji skuteczne leczenie skojarzone karbapenemami pacjentów, których stan ustabilizowano kwasem walproinowym, jest niemożliwe i dlatego należy go unikać. Antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe. Podczas jednoczesnego stosowania antagonistów witaminy K należy ściśle kontrolować czas protrombinowy (nasilone działanie). Kwas walproinowy może również nasilać działanie ASA. Opisane interakcje mogą zwiększać skłonność do krwotoków. Kolestyramina. Może zmniejszać wchłanianie walproinianu. Inne interakcje. Kwas walproinowy zwykle nie indukuje aktywności enzymów. Dlatego nie powinna zmniejszać się skuteczność produktów estrogenowo-progestagenowych u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną. Jednoczesne stosowanie topiramatu i kwasu walproinowego wiązało się z wystąpieniem hiperamonemii (również z encefalopatią) u pacjentów, którzy tolerowali każdy z tych produktów leczniczych podawanych osobno. To działanie niepożądane nie jest skutkiem interakcji farmakokinetycznej. Wskazane może być oznaczanie stężenia amoniaku we krwi pacjentów, u których wystąpiła hipotermia. W większości przypadków objawy podmiotowe i przedmiotowe ustępowały po odstawieniu jednego z tych produktów leczniczych. Jednoczesne stosowanie kwasu walproinowego i leków silnie związanych z białkami (takich, jak ASA) może powodować zwiększenie stężenia frakcji kwasu walproinowego niezwiązanej z białkami. Należy unikać jednoczesnego stosowania produktów zawierających kwas walproinowy i ASA w leczeniu gorączki lub bólu, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci. Podczas jednoczesnego stosowania produktów zawierających kwas walproinowy i klonazepam u pacjentów z napadami padaczkowymi typu napadu nieświadomości w wywiadzie występował napad nieświadomości. Walproinian może nasilać działanie alkoholu.

Produktu leczniczego nie należy stosować u dzieci i młodzieży płci żeńskiej, u kobiet w wieku rozrodczym ani u kobiet w ciąży, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Kobiety w wieku rozrodczym w czasie leczenia muszą stosować skuteczne metody antykoncepcji. Jeśli to możliwe, u kobiet planujących ciążę należy dołożyć wszelkich starań, aby przed zajściem w ciążę dokonać zmiany na odpowiednie alternatywne leczenie. Ryzyko narażenia w ciąży związane z walproinianem. Zarówno monoterapia, jak i politerapia walproinianem podczas ciąży są związane z nieprawidłowościami występującymi u dziecka. Dostępne dane sugerują, że terapia wielolekowa zawierająca walproinian jest związana z większym ryzykiem wad wrodzonych niż monoterapia walproinianiem. Dane uzyskane z metaanalizy (włączając rejestry i badania kohortowe) wykazały wrodzone wady rozwojowe u 10,73% dzieci kobiet z padaczką, stosujących monoterapię walproinianem w czasie ciąży (95% przedział ufności: 8,16 -13,29) - oznacza to większe ryzyko ciężkich wad rozwojowych niż dla populacji ogólnej, w której ryzyko to wynosi około 2-3%. Ryzyko jest zależne od dawki, ale nie udało się ustalić dawki progowej, poniżej której ryzyko to nie występuje. Dostępne dane wskazują na zwiększoną częstość łagodnych i ciężkich wad rozwojowych. Do najczęstszych ich rodzajów należą wady cewy nerwowej, dysmorfizm twarzy, rozszczep wargi i podniebienia, kraniostenoza, wady serca, nerek i układu moczowo-płciowego, wady kończyn (w tym dwustronna aplazja kości promieniowej) i wielorakie nieprawidłowości dotyczące różnych układów organizmu. Zaburzenia rozwojowe. Dane wykazały, że narażenie na walproinian w życiu płodowym może mieć niepożądane działanie na rozwój psychiczny i fizyczny dziecka. Ryzyko wydaje się zależne od dawki, ale na podstawie dostępnych danych nie można ustalić dawki progowej, poniżej której ryzyko nie występuje. Niepewny jest także dokładny ciążowy okres zagrożenia tymi skutkami i nie można wykluczyć ryzyka przez cały okres ciąży. Badania dzieci w wieku przedszkolnym, które w okresie życia płodowego były narażone na walproinian, wykazały u maksymalnie 30-40% z nich opóźnienia we wczesnym okresie rozwoju, takie jak późniejsze rozpoczynanie mówienia i chodzenia, mniejsze zdolności intelektualne, słabe zdolności językowe (mówienie i rozumienie) oraz problemy z pamięcią. Iloraz inteligencji (IQ, ang intelligence quotient) mierzony u dzieci w wieku szkolnym (6 lat), które w okresie życia płodowego były narażone na walproinian, był średnio 7-10 punktów mniejszy niż u dzieci narażonych na inne leki przeciwpadaczkowe. Chociaż nie można wykluczyć roli czynników wikłających, istnieją dowody, że u dzieci narażonych na walproinian ryzyko upośledzenia intelektualnego może być niezależne od IQ matki. Dane dotyczące długoterminowych wyników są ograniczone. Dostępne dane wskazują, że u dzieci narażonych na walproinian w życiu płodowym istnieje zwiększone w stosunku do ogólnej populacji badanej ryzyko zaburzeń autystycznych (około trzykrotne) oraz autyzmu dziecięcego (około pięciokrotne). Ograniczone dane wskazują, że dzieci narażone na walproinian w życiu płodowym mogą być bardziej narażone na rozwój objawów deficytu uwagi/zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ang. ADHD) niż pozostałe dzieci. Dzieci i młodzież płci żeńskiej oraz kobiety w wieku rozrodczym. Jeśli kobieta planuje ciążę. Wystąpienie u kobiety w ciąży drgawek toniczno-klonicznych i stanu padaczkowego z niedotlenieniem może wiązać się ze szczególnym ryzykiem zgonu matki i płodu. U kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży leczenie walproinianem należy ponownie ocenić. Jeśli to możliwe, u kobiet planujących ciążę należy dołożyć wszelkich starań, aby przed zajściem w ciążę dokonać zmiany na odpowiednie leczenie alternatywne. Nie należy przerywać leczenia walproinianem bez ponownej oceny przez lekarza specjalizującego się w leczeniu padaczki lub choroby afektywnej dwubiegunowej korzyści i ryzyka związanych z tym leczeniem. Jeśli na podstawie dokładnej oceny ryzyka i korzyści, leczenie walproinianem w czasie ciąży jest kontynuowane, należy zastosować się do poniższych zaleceń: Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, a dawkę dobową walproinianu podzielić na kilka małych dawek przyjmowanych w ciągu całego dnia. Korzystniejsze może być zastosowanie postaci o przedłużonym uwalnianiu, gdyż pozwala to uniknąć wystąpienia wysokich stężeń walproinianu w osoczu. Suplementacja folianami przed ciążą może obniżyć ryzyko wad cewy nerwowej powszechnej dla wszystkich ciąż. Jednak dostępne dowody nie wskazują, że zapobiega to wadom wrodzonym płodu lub wadom rozwojowym związanym z ekspozycją na walproinian. Należy wdrożyć specjalistyczny monitoring prenatalny w celu wykrycia ewentualnego wystąpienia wad cewy nerwowej lub innych wad. Ryzyko u noworodka. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zespołu krwotocznego u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w czasie ciąży. Zespół krwotoczny jest związany z trombocytopenią, hipofibrynogenemią i/lub ze zmniejszeniem wartości innych czynników krzepnięcia. Zgłaszano również afibrynogenemię, która może być śmiertelna. Jednak zespół ten trzeba odróżnić od zmniejszenia czynników witaminy K indukowanego fenobarbitalem oraz induktorami enzymatycznymi. Z tych względów należy oznaczyć u noworodków liczbę płytek krwi, stężenie fibrynogenu w osoczu, wykonać testy krzepnięcia i oznaczyć czynniki krzepnięcia krwi. Zgłaszano przypadki hipoglikemii u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w III trymestrze ciąży. Zgłaszano przypadki niedoczynności tarczycy u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w czasie ciąży. Objawy odstawienia (w szczególności takie jak, pobudzenie, drażliwość, nadpobudliwość, drżenie, hiperkinezja, zaburzenia napięcia mięśniowego, drżenia, drgawki oraz zaburzenia odżywiania) mogą wystąpić u noworodków, których matki przyjmowały walproinian w ostatnim trymestrze ciąży. Walproinian jest wydzielany do mleka matki w zakresie od 1 do 10% stężenia w surowicy. U noworodków/niemowląt karmionych piersią przez leczące się matki wykazano zaburzeniA hematologiczne. Należy zdecydować o przerwaniu karmienia piersią lub o przerwaniu/wstrzymaniu leczenia produktem, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla pacjentki. U kobiet stosujących walproinian zgłaszano brak miesiączki, policystyczne jajniki i podwyższone stężenie testosteronu. Przyjmowanie walproinianu może również zaburzać płodność u mężczyzn. Opisy przypadków wskazują, że zaburzenia płodności są odwracalne po zaprzestaniu leczenia.

Na początku leczenia często występują zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, ból żołądka, biegunka), ale zazwyczaj ustępują po kilku dniach bez konieczności przerywania leczenia. Objawów tych można na ogół uniknąć, przyjmując produkt podczas lub po posiłku. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) łagodne, całkowicie przemijające zahamowanie czynności szpiku, małopłytkowość; (niezbyt często) krwotoki; (rzadko) Zmniejszone stężenie fibrynogenu, zwykle bez objawów klinicznych i szczególnie po zastosowaniu dużych dawek (walproinian sodu hamuje drugą fazę agregacji płytek); (bardzo rzadko) zahamowanie czynności szpiku sporadycznie przybiera ciężką postać, postępując do agranulocytozy, niedokrwistości i pancytopenii (limfopenia, małopłytkowość, leukopenia). Limfocytoza. Wydłużony czas krwawienia na skutek zaburzonej agregacji płytek i/lub trombocytopatii w wyniku niedoboru czynnika VIII/von Willebranda. Hiponatremia. Zaburzenia układu immunologicznego: (rzadko) układowy toczeń rumieniowaty; (bardzo rzadko) nadwrażliwość. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo często) hiperamonemia bez objawów zaburzeń czynności wątroby, niewymagająca przerwania leczenia. Hiperamonemia z objawami towarzyszącymi; (rzadko) Zespół Fanconiego (o nieznanym mechanizmie), zwiększone stężenie testosteronu. Otyłość. Zaburzenia układu nerwowego: (często) drżenie rąk, parestezje, ból głowy. Podczas skojarzonego leczenia z innymi lekami przeciwdrgawkowymi obserwowano uczucie zmęczenia, senność, apatię i ataksję; (niezbyt często) nadmierna ruchliwość, drażliwość. Podczas leczenia walproinianem sodu opisywano pojedyncze przypadki splątania, osłupienia lub letargu, postępującego do chwilowej śpiączki (encefalopatia), niekiedy związane z występowaniem drgawek. Objawy ustępowały po przerwaniu leczenia lub po zmniejszeniu dawki. Większość opisywanych przypadków występowała w trakcie leczenia skojarzonego (zwłaszcza z fenobarbitalem) lub po nagłym zwiększeniu dawki produktu. Notowano przypadki przewlekłej encefalopatii z objawami neurologicznymi o niedostatecznie wyjaśnionej patogenezie, również głównie po zastosowaniu dużych dawek lub leczenia skojarzonego z innymi lekami przeciwpadaczkowymi; (rzadko) oczopląs i zawroty głowy. Hiperamonemia z objawami neurologicznymi. W takich przypadkach należy rozważyć konieczność dalszych badań; (bardzo rzadko) moczenie nocne, omamy. Opisywano odwracalne otępienie związane z odwracalną atrofią mózgu. Pojedyncze przypadki przemijającego parkinsonizmu. Agresja; (nieznana) uspokojenie, zaburzenia pozapiramidowe. Zaburzenia ucha i błędnika: (rzadko) utrata słuchu (przemijająca i trwała, ale nie ustalono związku przyczynowego); (bardzo rzadko) szumy uszne. Zaburzenia żołądka i jelit: (niezbyt często) nudności, wymioty, nadmierne ślinienie się i zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwykle przemijające, występujące na początku leczenia; (rzadko) zapalenie trzustki (czasami zakończone zgonem). Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (niezbyt często) zaburzenia czynności wątroby, czasami z hiperamonemią i sennością. Zwłaszcza u dzieci zaburzenia te mogą mieć bardzo ciężki przebieg (z możliwością zgonu). Mogą one występować w ciągu pierwszych sześciu miesięcy leczenia. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) przemijające wypadanie włosów, przerzedzenie włosów, zaburzenia w obrębie paznokci i łożyska paznokci; (rzadko) reakcje skórne, takie jak wysypka,zapalenie naczyń krwionośnych skóry, rumień wielopostaciowy; (bardzo rzadko) toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella), zespół Stevens-Johnsona. Zmiana struktury włosów; (nieznana) obrzęk naczynioruchowy, polekowy odczyn z eozynofilią i objawami układowymi (zespół DRESS). Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (często) nieregularne miesiączkowanie; (rzadko) brak menstruacji, torbielowatość jajników; (bardzo rzadko) ginekomastia. Wady wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne.Wrodzone wady rozwojowe i zaburzenia rozwojowe. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) zwiększenie lub zmniejszenie mc. zwiększenie lub brak łaknienia; (niezbyt często) obrzęki obwodowe o niezbyt ciężkim przebiegu; (rzadko) zapalenie jamy ustnej, porfiria; (bardzo rzadko) hipotermia ustępująca po przerwaniu leczenia. Istnieją doniesienia o występowaniu zmniejszonej gęstości mineralnej kości, osteopenii, osteoporozy i złamań u pacjentów długotrwale leczonych walproinianem sodu. Mechanizm wpływu walproinianu sodu na metabolizm kości nie jest znany.

Klinicznymi objawami ostrego, znacznego przedawkowania (tzn. stężenie w osoczu 10-20 razy większe niż maks. stężenia terapeutyczne) są zwykle: śpiączka z osłabieniem napięcia mięśniowego i odruchów, zwężenie źrenic, splątanie, sedacja, zaburzenia sercowo-naczyniowe i oddechowe, kwasica metaboliczna, hipernatremia, obrzęk mózgu. Mogą jednak występować różne objawy, np. opisywano występowanie udarów w przypadku bardzo dużych stężeń leku w osoczu. W niektórych przypadkach znaczne przedawkowanie może prowadzić do zgonu. Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci duże stężenia w surowicy powodowały zaburzenia neurologiczne, takie jak zwiększona skłonność do napadów drgawkowych i zaburzenia zachowania. Leczenie zatrucia polega na zastosowaniu ogólnej terapii podtrzymującej. Należy zapewnić odpowiednią diurezę. Ponieważ wchłanianie po przedawkowaniu jest na ogół wolniejsze, korzystne może być płukanie żołądka, nawet po upływie dłuższego czasu od przyjęcia leku (6-12 h). Należy zwrócić uwagę na zapobieganie zachłyśnięciu; w niektórych przypadkach konieczna może być intubacja i oczyszczenie dróg oddechowych przez odsysanie wydzieliny z oskrzeli. W ciężkich przypadkach można zastosować hemodializę lub hemoperfuzję. W niektórych przypadkach z powodzeniem stosowano nalokson.

Kwas walproinowy, tak jak jego sól, walproinian sodu, jest lekiem przeciwpadaczkowym. Mechanizm działania nie został dotychczas w pełni poznany. Na podstawie badań na zwierzętach uważa się powszechnie, że działanie leku może być częściowo związane ze zwiększeniem stężenia neuroprzekaźnika GABA (kwasu gamma-aminomasłowego) w mózgu i móżdżku na skutek zahamowania jego metabolizmu. Możliwy jest również wpływ na receptor GABA. Działanie terapeutyczne pojawia się po upływie od kilku dni do ponad tyg. od rozpoczęcia leczenia.

1 tabl. o przedł. uwalnianiu zawiera 300 mg lub 500 mg walproinianu sodu.